Главная • Библиотека • Дерматология • Ретиноиды (ацитретин, этретинат) для лечения псориаза, дозы препаратов, схемы лечения

Ретиноиды (ацитретин, этретинат) для лечения псориаза, дозы препаратов, схемы лечения

Второе поколение ретиноидов - моноароматические ретиноиды, представителями которых являются этретинат и его первый метаболит ацитретин, - характеризуются системным действием широкого антипсориатического спектра. В настоящее время ацитретин применяется во всем мире не только для лечения псориаза, но и ихтиоза, ладонно-подошвенных кератозов, болезни Дарье, красного волосяного лишая, лихеноидного кератоза и красного лишая. Ацитретин опосредуется специальными ретиноидными рецепторами и оказывает плеотропное действие на пролиферацию, кератинизацию и дифференциацию эпителиальных клеток, дополнительно действует на клеточный и гуморальный иммунный ответ и оказывает противовоспалительное действие, частично связанное с каскадом арахидоновой кислоты и миграцией полиморфно-ядерных лейкоцитов.

При хроническом бляшечном псориазе ацитретин и этретинат (где он еще есть в наличии) могут применяться в комбинационной терапии с местными антипсориатическими препаратами, такими как дитранол, аналоги витамина D, ПУВА или УФБ. Однако при эритродермических вариантах псориаза или тяжелом пустулезном псориазе, включая гнойный акродерматит Аллопо, системная монотерапия ретиноидами все еще остается терапией выбора. Кроме того, этретинат и ацитретин демонстрируют хорошую эффективность в качестве поддерживающей терапии при хроническом бляшечном псориазе после клинической ремиссии.

Стандартная доза ацитретина примерно 0,25-0,6 мг/кг в день, но дозу нужно адаптировать в смысле показаний и индивидуальной реакции. Максимальные дозы ацитретина 1,0 мг/день могут назначаться в первые несколько дней в начале лечения тяжелых пустулезных или торпидных гиперкератотических ладонно-подошвенных форм псориаза. Отсутствие тяжелого заболевания печени и почек и других метаболических заболеваний, включая тяжелый диабет и нарушение метаболизма липидов, являются предпосылками для назначения внутрь ретиноидов. Динамика клинического ответа зависит от клинического типа псориаза: относительно медленно реагирует хронический стабильный бляшечный псориаз, а пустулезный псориаз и даже псориатическая эритема реагируют быстро.

Максимальная терапевтическая эффективность достигается через 2-3 мес. лечения. Для дальнейшей стабилизации после разрешения острого заболевания рекомендуется постоянная поддерживающая доза 0,125-0,4 мг/кг ежедневно примерно на 3-6 мес. Благодаря тому, что ацитретин обладает не иммуносупрессивными, а иммуномодулирующими свойствами, его также назначают внутрь при лечении тяжелых типов псориаза у пациентов с иммунодефицитом или положительных на ВИЧ.

Ацитретин имеет характерный спектр побочных эффектов, похожий на синдром хронического гипервитаминоза А. Спровоцированный ретиноидами хейлит почти неизбежен и начинается более или менее быстро в зависимости от назначаемой дозы. Он также является показателем абсорбции лекарства и выполнения пациентом режима лечения. Кроме того, типичными побочными эффектами являются "ретиноидный дерматит" (ксероз кожи, раздражение и зуд), сухость слизистых оболочек, ощущение жжения или липкости кожи.

Часто, в зависимости от дозы, наблюдаются потеря волос и ломкость ногтей. Все эти эффекты обратимы после прекращения лечения ацитретином.

Повышение содержания триглицеридов - распространенный побочный эффект при лечении ретиноидами. Повышение уровня холестерола и ферментов печени наблюдается реже. В большинстве случаев изменения лабораторных параметров носят временный характер. Повышение уровня липидов в сыворотке можно предотвратить диетой с низким содержанием жира и углеводородов. Реже необходимо комбинированное лечение с приемом лекарств, снижающих уровень липидов в сыворотке.

У некоторых пациентов, особенно при хроническом и часто рецидивирующем пустулезном псориазе, ретиноидная терапия может потребовать длительного времени, возможно, нескольких лет. В этих случаях особенно важно обратить внимание на вызванные ретиноидами побочные воздействия на кости. Рекомендуется провести рентгенографию позвоночника перед началом терапии и тщательно зарегистрировать возможные боли в скелете и ограничения подвижности. Если есть какие-либо клинические сомнения, необходимо провести радиографический контроль симптоматических отделов скелета. После длительного применения ацитретина может наблюдаться так называемый диффузный идиопатический гиперостоз скелета.

Тератогенность ретиноидов остается нерешенной проблемой. Хотя период полураспада ацитретина в плазме составляет всего около 50-60 ч, его реэтерификация в этретинат требует очень безопасных мер контрацепции у женщин детородного возраста. Контрацепцию необходимо начинать за месяц до применения ретиноидов и продолжать как минимум 2 года после прекращения терапии в зависимости от местных предписаний. В качестве альтернативы можно попробовать изотретиноин при условии, что соответствующая контрацепция будет обеспечена во время терапии и в течение 2 мес. после ее окончания.

Взаимодействие ретиноидов возможно с тетрациклинами, фентоином, барбитуратами, нестероидными противовоспалительными препаратами, кетоконазолом и циклоспорином. Комбинационная терапия с метотрексатом противопоказана из-за дополнительных гепатотоксичных побочных действий.

Под редакцией А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти

«Ретиноиды (ацитретин, этретинат) для лечения псориаза, дозы препаратов, схемы лечения» – статья из раздела Дерматология

Дополнительная информация: