Дифференциальный диагноз острого сосудистого ревматизма

Биопсический диагноз острого сосудистого ревматизма

Мышечно-кожная биопсия позволяет обнаружить аллергические поражения при латентных формах болезни, а также и у носителей очаговой инфекции. Этот метод является особенно ценным тестом при остром сосудистом ревматизме, оказавшимся весьма полезным при латентных формах ОСР и в то же время существенно помогающим выработке диагноза ОСР.

Проблема дифференциального диагноза при остром сосудистом ревматизме создает целый ряд реальных трудностей в ревматологической практике, благодаря многочисленным возможностям ошибок или заблуждений, требуя, поэтому весьма ответственного подхода как со стороны врача общего профиля, так и со стороны специалиста амбулатории.

Заболеваниями, требующими постановки дифференциального диагноза

Главными заболеваниями, требующими постановки дифференциального диагноза, являются следующие:

1. Подострый бактериальный эндокардит. Его следует иметь в виду у больных с компенсированным ревматическим кардитом при наличии длительного лихорадочного синдрома. Трудность состоит в определении, что именно является исходным пунктом лихорадки: активизация ревматического процесса или бактериальное заражение. Лечение антибиотиками демонстрирует неэффективность при остром сосудистом ревматизме.
2. Ревмосептический эндокардит представляет собой смешанное заболевание, в котором сочетаются клинические признаки ревматической деятельности (полиартральгический синдром, лихорадка, повышенный ASLO, резистентность к лечению антибиотиками), к которым добавляется симптоматология бактериального заражения (спленомегалия, петехии, положительная гемокультура).
3. Острые инфекции верхних дыхательных путей. Что касается рино-фарингитов, грипозных состояний, вирусных заболеваний дыхательных путей, по всей вероятности они облегчают рост патогенности стрептококка верхних дыхательных путей. Появление лихорадки (к которой добавляются миальгии, артральгии, а также и боли околосуставного типа) подымает вопрос об ОСР, если налицо и другие характерных признаки.
4. Фибропластический эндокардит с эозинофилами (синдром Loffler). Это заболевание характеризуется лихорадочной сердечной декомпенсацией, а в формуле преобладают лейкоцитоз и эозинофилия, определяющие диагноз ОСР у больного с хроническим кардитом.
5. Ревматоидный полиартрит. Резкое начало ревматоидного полиартрита у взрослых или болезни Chauffard-Still у детей, эволюируя с острым полиартральгическим синдромом, ведет часто к смешению с ОСР. При ревматоидном полиартрите артралгии и опухания локализируются между близними фалангами, а общая картина болезни включает симметричность, двусторонность, стойкость суставных детерминаций и выраженную тенденцию к деформациям, мышечным атрофиям, при неэффективности салицилатов, отрицательном ASLO, наличии ревматоидных факторов.
6. Диссеминированная красная волчанка (люпоэритематовисцерит) имеет целый ряд сходств с ОСР с точки зрения клинической симптоматологии благодаря лихорадочному полиартральгическому началу, сопровождающемуся опуханиями, к которым добавляются положительные тесты острой фазы.
7. Узелковый периартериит (болезнь Kussmaul-Maier). Периартериит или панартериит проявляется посредством миоартральгического синдрома, при лабораторных данных, свидетельствующих об остром ревматическом приступе.
8. Дерматомиозит вводит часто в заблуждение благодаря сходству с ОСР, в особенности в начале, в формах с эдематозным полимиозитом. Сиреневая окраска лицевых покровов, а также и преобладание мышечных болей, отрицательный ASLO и отсутствие кардита говорит против диагноза ОСР.
9. Темпоральный артериит Horfon, порой сопровождаемый полимиальгией или полиомиоартральгическим синдромом и постигающий предпочтительно взрослых, проявляется посредством субфебрильности, астении, адинамии, а последующая эволюция обрисовывает характерные черты артериита Horton.
10. Ревматоидная пурпура (ревматический пелиоз Schonlein) включает в клиническую картину артральгии, пурпурные элементы, преобладающие на нижних конечностях, боли в животе; зато отсутствуют сердечные поражения или другие симптомы ОСР.
11. Палиндромический (летучий) ревматизм характеризует целую группу экссудативных или афебрильно-олигоартикулярных проявлений, с опуханиями на уровне больших суставов, колен, появляясь внезапно и быстро исчезая, спустя несколько часов или дней, без суставных остаточных явлений.
12. Болезнь Рейтера (уретро-окуло-синовиальный синдром). При внезапном наступлении, его можно ошибочно принимать за ОСР, однако сосуществование неспецифического уретрита, появляющегося после кишечного эпизода, а также наличие конъюнктивита уясняет в большинстве случаев диагноз.
13. Острая полиартикулярная подагра. Подагра выражается чаще всего проявлениями моноартикулярного типа; наблюдаются повышения урикемии; отличие от острого сосудистого ревматизма, помимо биологической картины, состоит в ряде явлений клинического порядка, как, например: существование подагрических узлов, ожирение, а также и высокая восприимчивость к лечению колхицином, ведущее к ремиссии суставных явлений.
14. Легочный туберкулез может развиваться подобно ОСР как по общей симптоматологии, так, в особенности, и по отдельным артрологическими проявлениям. Диагноз подтверждается рентгеновским исследованием легких, проверкой флегмы, а также и интрадермальной туберкулиновой реакцией; отсутствие кардита говорит тоже против ОСР.
15. Острый лейкоз. Трудность диагноза состоит в том, что наряду с лихорадкой, бледностью и артральгиями, клиническая картина включает изменение шумов и тонов сердца, что придает болезни еще большее сходство с ОСР.
16. Остеомиелит может приниматься иногда за ОСР, если в анамнезе обнаруживается какая-нибудь травма или стафилококковые инфекции. Диагноз ставится на основании рентгеновского исследования, невосприимчивости к кортикотерапии, преобладающе костной локализации, а также и элиминации костных секвестров.
17. Полиомиэлит смешивается с ОСР благодаря наличию лихорадки, артральгии и, в особенности у детей, благодаря парезу, который часто принимается за анталгическую иммобилизацию. Иногда паретическая форма хореи также принимается за ОСР.
18. Острый аппендицит, в особенности у детей, может рассматриваться как ряд абдоминальных проявлений, принадлежащих острому суставному ревматизму.
19. Скарлатинозный ревматизм насчитывает 5 % из осложнений скарлатины, но его частота незначительна, когда своевременно назначается лечение антибиотиками.
20. Узелковая эритема в начальной форме эволюирует с высокой температурой, сильным артральгическим синдромом, появлением кожных узелковых образований красно-фиолетовой окраски, и локализируется предпочтительно на уровне голеней. Характерной особенностью этих проявлений является то, что им предшествуют стрептококковые инфекции, а реакция ASLO повышена.
21. Постапгинозный стрептококковый инфекционный ревматизм появляется часто в возрасте около 40 лет, после стрептококковой ангины. Он локализируется обыкновенно на нижних конечностях, но не имеет мигрирующего характера и излечивается без сердечных последствий. Его эволюция носит несколько своеобразный характер, так как это формы с более благоприятным течением, и в отдельных случаях эволюция протекает под влиянием самого настойчивого, продолжительного лечения антибиотиками.
22. Подострый суставной ревматизм (Rawault и Vignon) или "излечимый ревматизм" взрослого (De Seze и Ryckewaert) начинается с лихорадочного синдрома, предшествуемого ангиной. По своей локализации он напоминает ОСР, так как захватывает главный образом большие суставы (колени, плечи), причем артральгии не имеют мигрирующего характера. Особенностью этой формы болезни является ее большая продолжительность (7-8 месяцев), а другая отличительная черта - ее появление после многих месяцев или лет ремиссии - ведет к смешению с ревматоидным полиартритом с той разницей, что она не оставляет суставных последствий.
23. Формы аллергического ревматизма:

• Палиндромический (летучий)
• Чистый аллергический ревматизм
• Интермиттирующий гидрартроз
• Аллергический ревматизм гелъминтиазного происхождения
• Сывороточная болезнь

Ряд заболеваний, как гепатит Боткина, краснуха, бруцеллез, менингококковая бактериемия, язвенный колит, эпидемическая миальгия (в заключение списка болезней, которые могут приниматься за ОСР), являются далеко неполным перечислением синдромов, напоминающих ОСР.

Профессор Шт. Шуцяну

«Дифференциальный диагноз острого сосудистого ревматизма» – статья из раздела Ревматология

Дополнительная информация:

• Лабораторные исследования при остром сосудистом ревматизме
• Клинические формы острого суставного ревматизма
• Вся информация по этому вопросу