Главная • Библиотека • Гастроэнтерология Медикаментозное лечение больных хроническим панкреатитом, препараты

Медикаментозное лечение больных хроническим панкреатитом, препараты

Медикаментозное лечение больных хроническим панкреатитом предусматривает подавление секреции и ферментоотделения поджелудочной железы, купирование болевого синдрома и нормализацию нарушений гомеостаза.

Основной задачей лечения ХП является снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Этот принцип должен сохраняться не только в период обострения, но и в период ремиссии заболевания. Основными стимуляторами панкреатической секреции, которые отвечают на лекарственную и диетическую коррекцию, являются секретин и холецистокинин.

Секретин - интестинальный гормон, выделяющийся эндокринными клетками тонкой кишки, главным образом в луковице двенадцатиперстной кишки. Секретин стимулирует аденилатциклазу, циклический моноаминофосфат центроацинарных клеток и протокового эпителия поджелудочной железы и активизирует секрецию воды и бикарбонатов, а также потенцирует эффект холецистокинина. Продукцию секретина стимулируют соляная кислота, желчные кислоты, жиры, особенно животного происхождения. Последние и являются объектом для медикаментозной блокады панкреатической секреции. С этой целью применяют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, квамател), снижающие секрецию соляной кислоты; алюминийсодержащие антациды, связывающие желчные кислоты. Необходимым является исключение из лечебного арсенала больных ХП ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал, тагестал, энзистал и др.) и экстракты слизистой оболочки желудка (панзинорм, катазим форте), а также соблюдение диеты с резким ограничением животных жиров.

Холецистокинин - интестинальный гормон, который, связываясь с холецистокининовыми рецепторами ацинарных клеток, индуцирует вход кальция в клетку и выход его из внутриклеточных депо в цитоплазму, что приводит к активации протеинкиназы и стимуляции выработки панкреатических ферментов. У больных с хроническим панкреатитом последние активируются в панкреатических протоках, что поддерживает процессы самопереваривания и вторичного воспаления. Продукцию холецистокинина стимулирует дефицит трипсина и химотрипсина в двенадцатиперстной кишке, а также наличие в ней продуктов неполного гидролиза белка, полипептидов и жирных кислот с длинными цепями.

К прямым стимуляторам панкреатической секреции относят алкоголь, гиперлипидемию, ряд лекарственных препаратов (аспирин, нитрофураны и др.).

Продукцию секретина, холецистокинина и других гормонов ингибирует соматостатин. При остром хроническомпанкреатите и обострении его в ряде случаев применяются препараты соматостатина (сандостатин) для блокады панкреатической секреции и уменьшения болей.

В подавлении панкреатической секреции большая роль отводится липазе и трипсину, который приводит к инактивации холецистокинин-рилизинг-фактора, способствуя блокаде продукции холецистокинина. Количество трипсина, способное ингибировать панкреатическую секрецию, в просвете двенадцатиперстной кишки должно составлять 150-300 мг в течение 1 ч, а липазы не менее 20 000 ЕД для обеспечения гидролиза нейтрального жира, который является стимулятором панкреатической секреции.

С той же целью применяют внутрь блокаторы Н2-рецепторов гистамина - ранитидин (300 мг), фамотидин (квамател 40 мг), этинтидин (4 мг), а также блокаторы Н+/К+-АТФазы - омепразол (антра, 40 мг), лансопразол (ланзак, 60 мг), пантопразол (контролок, 80 мг). Они резко снижают секрецию желудка и поджелудочной железы, значительно подавляют продукцию амилазы, липазы и трипсина. Для быстрой ликвидации явлений ферментной токсемии хорошо зарекомендовал себя метод форсированного диуреза. Он предусматривает проведение предварительной гипергидратации, использование диуретиков быстрого действия (лазикс, маннитол, сорбитол) и последующую внутривенную инфузию раствора электролитов. Рекомендуются также вливания гемодеза - 6 % низкомолекулярного поливинилпирролидона. Наиболее мощное антикининовое действие оказывают калликреинпротеазные ингибиторы: контрикал (20-40 тыс. ЕД), трасилол (50-100 тыс. ЕД), гордокс (50-100 тыс. ЕД), которые назначают внутривенно капельно вместе со спазмолитиками, анальгетиками, антигистаминными средствами. Показание к назначению протеазных ингибиторов - гиперферментемия и гиперферментурия, сопровождающиеся упорным болевым синдромом. Применяют также химические ингибиторы трипсина: метилурацил (0,5 г 4 раза в день), пентоксил (0,2 г 4 раза в день), эпсилон-аминокапроновую кислоту (5 % - 150 мл внутривенно или 1 г 4 раза в день внутрь). Аминокапроновая кислота является ингибитором плазмина и тормозит переход трипсиногена и химотрипсиногена в трипсин и химотрипсин, а также обладает антиаллергической активностью. Противовоспалительное, антитоксическое, десенсибилизирующее действие оказывает натрия тиосульфат (натрия гипосульфит). Препарат вводят по 5-10 мл 20 % раствора внутривенно 1-2 раза в стуки, растворяя его в 150-300 мл изотонического раствора натрия хлорида. Курс лечения - 10- 15дн.

Для купирования болевого синдрома показаны применение лечебного питания, назначение ферментных препаратов, не содержащих желчных кислот, противосекреторных средств, антацидов буферного действия, связывающих желчные кислоты в двенадцатиперстной кишке, а также анальгетиков, спазмолитиков и нейролептиков.

Препаратами первого выбора с высоким содержанием трипсина являются креон и панцитрат. В их составе отсутствуют желчные кислоты и экстракты слизистой оболочки желудка, стимулирующие панкреатическую секрецию. Они выпускаются в микрогранулированной (креон) и микротаблетированной (панцитрат) форме, способствующей быстрому достижению высоких концентраций трипсина в тонкой кишке. Для купирования болевого синдрома эти препараты необходимо назначать в период полного голодания по 1 капсуле каждые 3 ч или по 2 капсулы 4 раза в день (1-3 дн), а после возобновления приема пищи - по 1 капсуле в начале и в конце каждого приема пищи. Кроме креона и панцитрата можно использовать и другие препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин, мезим форте, фестал Н и др.), однако их эффект значительно ниже. Следует исключить прием ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты, - фестала, дигестала, панзинорма, тагестала, энзистала и др. Одновременно с ферментами применяют противосекреторные средства (квамател, контролок и др.) в сочетании с буферными антацидами (алмагель, фосфалюгель, маалокс, дайджин, протаб и др.) по 1 дозе за 30 мин до и через 1,5 ч после приема пищи. При этом проводимая терапия должна поддерживать рН желудка не ниже 4,0 на протяжении всего периода обострения. Для подавления панкреатической секреции можно применять также синтетический аналог соматостатина сандостатин по 50-100 мкг 2 раза в день подкожно. Не потеряли своего значения препараты из группы блокаторов М-холинорецепторов: атропин, метацин, хлорозил (0,1 % - 1 мл), платифиллина гидротартрат (0,2 % - 1 мл) подкожно. Хороший эффект оказывают миотропные спазмолитики: папаверина гидрохлорид (2 % - 2-4 мл), но-шпа (2 % - 2-4 мл), феникаберан (0,25 % - 2 мл) внутримышечно или подкожно, лучше в сочетании с холинолитиками. При упорном болевом синдроме, не купирующемся холино- и спазмолитиками, применяют анальгетики: анальгин (50 % - 2 мл), баралгин (5 мл) внутримышечно, которые сочетают с холинолитиками и антигистаминными средствами (димедролом, супрастином, диазолином). Вводят новокаин (0,5 % - 50 мл или 0,25 % - 100 мл) внутривенно медленно (нужно помнить о возможности развития аллергической реакции на новокаин), а также лидокаин (10 % - 4 мл в 100 мл изотонического раствора глюкозы). При недостаточном обезболивающем эффекте перечисленных препаратов используют промедол (1-2 % - 1 мл) или морфин (1 % - 1 мл) в сочетании с холино- и спазмолитиками.

Важной задачей в ведении больных с хроническим панкреатитом является восстановление оттока желчи и панкреатического секрета, особенно при расширенном главном протоке. Необходимо провести ревизию большого дуоденального сосочка. При его воспалении назначается пероральная антибактериальная терапия: бактрим (бисептол, септрин) по 2 табл 2 раза в сутки, или полусинтетические пенициллины - до 2 г в сутки, или тетрациклин по 0,25 г 4 раза в сутки, или зиннат по 0,25 г в сутки. Проводятся 2-3 курса лечения продолжительностью 5-7 дней с чередованием препаратов.

Необходима нормализация моторики желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. При гипермоторных нарушениях назначаются спазмолитики (галидор, метеоспазмил, бускопан, но-шпа, папаверин), при гипомоторных - прокинетики (цизаприд, эглонил) в обычных дозах в течение 1-2 нед. При общих типах нарушения моторики оправдано применение дебридата, который восстанавливает физиологическую двигательную активность пищеварительного тракта, оказывая стимулирующее действие при гипокинетических и спазмолитическое - при гиперкинетических расстройствах.

При сопутствующих гнойных заболеваниях желчных путей наиболее эффективными антибиотиками являются препараты тетрациклинового ряда, клиндамицин, хлорамфеникол, цефалоспорины, гентамицин, эритромицин и другие макролиды, выделяющиеся в достаточной концентрации с желчью.

У большинства больных хроническим панкреатитом развивается синдром избыточного бактериального роста в кишечнике, по поводу которого назначаются антибактериальные препараты. Если при обострении хронического панкреатита не применялась указанная выше антибактериальная терапия, целесообразно последовательно провести такое лечение: эрсефурил (нифуроксазид) - 1 капсула 4 раза в день в течение 1 нед, затем сульфаниламидные препараты - бактрим (бисептол, септрин) по 2 табл 2 раза в день или сульгин - 0,25 г 4 раза в день в течение 5-7 дн, после этого энтерол или бактисубтил по 1-2 капсулы 2 раза в день до 10 дн. Последние особенно эффективны при преобладании гнилостной диспепсии. Хороший эффект достигается также при лечении по схеме, включающей одновременный прием в течение 5-7 дн тетрациклина и метронидазола (оба препарата в дозе 0,25 г 4 раза в день или 0,5 г 2 раза в сутки) с последующим применением интетрикса по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение 7 дн. После проведения антибактериальной терапии больной переводится на биологические препараты - лактобактерин, бификол и др. по 10-15 доз в сутки не менее чем на 3 нед.

Данное лечение сочетается с приемом ферментов, кишечных адсорбентов, модуляторов моторики кишечника. Благодаря такой терапии быстро улучшается общее состояние пациента, исчезают боль в животе, метеоризм, снижаются потери нерасщепленного жира с калом, нормализуется стул, уменьшаются дозы ферментных препаратов, необходимых для коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Для устранения эндокринной недостаточности применяются дробные дозы простого инсулина, суточная потребность в котором составляет от 20 до 30 ЕД. в зависимости от характера питания, количества вводимой глюкозы, физической активности больного и исходного уровня глюкозы в крови. При этом крайне опасно снижение содержания глюкозы в крови менее 4,5 ммоль/л, так как при этом существует большой риск развития гипогликемии. В период ремиссии заболевания обычно назначаются пероральные препараты, снижающие уровень глюкозы в крови.

В период затухающего обострения панкреатита при синдроме экзокринной недостаточности (жидкий стул, метеоризм, потеря массы тела) проводят заместительную терапию ферментными препаратами (в первую очередь креон и панцитрат, а затем панзинорм, фестал, дигестал, панкреатин, мезим форте, меркензим, котазим форте, панкурмен и др.). Принимаемые в достаточной дозе внутрь (по 2-3 таблетки на прием во время еды), они обеспечивают процессы пищеварения в тонкой кишке на время угнетения экзокринной функции железы. Для коррекции состава аминокислот и электролитных нарушений назначают смеси незаменимых аминокислот (вамин, альвезин и др.) в сочетании с электролитами (калия хлорид, кальция глюконат). Трансфузии смеси аминокислот проводят капельным путем со скоростью 40-50 капель в минуту по 250 мл ежедневно в течение 10-15 дн. Для улучшения усвоения аминокислот парентеральную терапию осуществляют в комплексе с витаминами В6, В|2, С, Е и анаболическими гормонами. Известно, что один из универсальных механизмов повреждения клеток при воспалении - активация свободно радикального окисления липидов. Активным природным антиоксидантом является витамин Е (а-токоферола ацетат). Встраиваясь в структуру фосфолипидного биослоя мембран различных органов, а-токоферол обеспечивает их стабилизацию, защищает ткани от окислительных изменений, предохраняет лизосомы от разрушающего действия перекисей. Витамин Е участвует в биосинтезе белков, в процессах тканевого дыхания, клеточного метаболизма, усиливает синтез эндогенных ингибиторов протеиназ, повышает уровень неспецифической защиты организма. Поэтому применяют 5 % раствор токоферола ацетата по 1 мл внутримышечно ежедневно или через день; можно использовать его перорально в дозе 50-100 мг в сутки. Может быть применен и аевит - препарат, в 1 мл которого содержится 100 мг а-токоферола ацетата и 35 мг аксерофтола ацетата (витамина А).

После достижения клинико-функциональной ремиссии больных панкреатитом берут на диспансерный учет. Пациентов с легким течением наблюдает участковый терапевт 2 раза в год. Им назначают противорецидивное лечение, включающее диетическое питание (диета № 5), ферментативные препараты (курсами 4-6 нед) и средства, нормализующие тонус и перистальтику двенадцатиперстной кишки (церукал, перитол, спазмолитики), по показаниям - желчегонные средства. Курсы лечения продолжительностью 2-3 нед. Лиц с панкреатитом среднего и тяжелого течения активно наблюдают терапевт и гастроэнтеролог. Они нуждаются в более частом (3-4 раза в год) контрольном обследовании и назначении противорецидивного лечения (каждые 2- 3 мес., а иногда непрерывно несколько месяцев).

Ред. проф. И.Н. Броновец

«Медикаментозное лечение больных хроническим панкреатитом, препараты» – статья из раздела Гастроэнтерология

Дополнительная информация: