Главная • Библиотека • Эндокринология • Лечение диффузного токсического зоба, препараты

Лечение диффузного токсического зоба, препараты

Медикаментозная терапия диффузного токсического зоба (ДТЗ) является основным методом лечения, а хирургическое вмешательство или терапия радиоактивным йодом относятся к методам выбора при неэффективности медикаментозной терапии. Подобный подход связан с пересмотром патогенеза ДТЗ и невозможностью устранения причины (то есть гиперпродукции тироидстимулирующих аутоантител) при субтотальной резекции щитовидной железы или радиойодтерапии.

Медикаментозная терапия в любом случае применяется до полной ликвидации симптомов ДТЗ.

Комплексная медикаментозная терапия ДТЗ включает в себя назначение тиростатиков, бета-адреноблокаторов, синтетических гормонов щитовидной железы, иммунокорректоров, гепатотропных и анаболических препаратов.

Для тиростатической терапии наиболее эффективны следующие препараты: карбимазол, тиамазол (тирозол) и пропицил. В начале лечения применяются оптимальные терапевтические Дозы, которые постепенно снижаются под контролем клинических симптомов и уровня свободной фракции Т3 и Т4, а также Уровня TSH в крови .

Перечисленные препараты блокируют синтез Т3 и Т4 на уровне йодированных тирозинов, что приводит к снижению циркулирующих в крови тироидных гормонов и способствует уменьшению симптомов тиротоксикоза. Кроме того, это единственные тиростатики, дающие иммуномоделирующий эффект, который проявляется в активации Т-супрессоров и подавлении Т-хелперов, снижении в крови титра тироидстимулирующих антител.

Критериями для снижения дозы являются: нормализация массы тела, стабилизация артериального давления, ликвидация вегетативных реакций. Лечение поддерживающей дозой проводится не менее 12 мес., так как ранняя отмена препарата неизбежно приводит к декомпенсации ДТЗ.

При назначении тиростатиков возможно развитие лейкопении, поэтому необходимо 1 раз в 7-14 дн делать общий анализ крови. Кроме того, возможны тошнота, кожная сыпь, боли в суставах. Обычно эти явления встречаются при использовании высоких доз тиростатиков (более 40 мг/сут). При развитии побочных явлений уменьшают дозу или прекращают дальнейший прием препарата.

Бесконтрольное лечение тиростатиками может привести к развитию медикаментозного гипотиреоза, который подтверждается результатами теста с тиролиберином или повышением уровня TSH. Медикаментозный гипотиреоз сопровождается компенсаторным ростом щитовидной железы ("струмогенный" эффект тирозола) или прогрессированием экзофтальма. Своевременное снижение дозы тирозола, сочетание его с тироидными синтетическими препаратами позволяет избежать этих побочных эффектов.

Для лечения ДТЗ в случаях непереносимости перечисленных препаратов может быть использован карбонат лития. Препараты лития снижают синтез тироидных гормонов на стадии образования йодтиронина и влияют на периферический метаболизм тироидных гормонов, увеличивая соотношение Т4:Т3.

Карбонат лития назначается по 0,3 г 2-3 раза в день.

Побочные явления - усталость, сонливость, жажда, выпадение волос, диспепсия, нарушения сердечного ритма.

Появление указанных симптомов свидетельствует о передозировке препарата, что требует перерыва в лечении с последующим уменьшением дозы. Длительность лечения карбонатом лития не должна превышать 6 мес.

Комплексная терапия ДТЗ включает применение блокаторов 3-адренергических рецепторов. Блокада р-адренергических рецепторов приводит к уменьшению проявлений тиротоксикоза (урежение частоты сердечных сокращений, снижение артериального давления). Кроме того, р-адреноблокаторы влияют на внетироидный метаболизм Т4, уменьшая образование из него Т3 и повышая образование малоактивной гормональной формы - реверсивного Т3 (обратный Т3). Непосредственно на функцию щитовидной железы эти препараты не влияют, поэтому целесообразно использовать их одновременно с тиростатическими препаратами. Средняя доза р-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан, тразикор) - 40-120 мг/сут.

Терапия начинается с дозы 60-80 мкг/сут с увеличением ее до необходимой под контролем пульса и артериального давления. После достижения эутироидного состояния доза постепенно снижается. Продолжительность лечения - от 6 до 12 мес. Величина поддерживающей дозы колеблется от 20 до 40 мг/сут. Следует помнить, что на фоне лечебной дозы адреноблокаторов частота сердечных сокращений не может служить критерием компенсации ДТЗ.

В дополнение к тиростатикам и блокаторам р-адренергических рецепторов применяются гормоны щитовидной железы (левотироксин) для профилактики медикаментозного гипотиреоза, сопровождающегося увеличением размеров щитовидной железы. Доза тироидных гормонов устанавливается индивидуально. Назначение левотироксина целесообразно на фоне клинической компенсации тиротоксикоза.

Иммунокорригирующая терапия направлена на подавление образования аутоантител и нормализацию клеточных факторов иммунитета. Она является обязательным компонентом успешной медикаментозной терапии. Исчезновение в сыворотке крови больных ДТЗ тироидстимулирующих антител на фоне эутироидного состояния свидетельствует о прекращении аутоагрессии, то есть о наступлении ремиссии, получившей название "клинико-иммунологическая". По современным понятиям, только клинико-иммунологическая ремиссия может служить критерием полноценного лечения ДТЗ.

Для достижения клинико-иммунологической ремиссии напряду с тиростатиками, обладающими иммунокорригирующими свойствами, применяются иммуносупрессоры (глюкокортикоидные препараты), иммуномиметики, используются методы гравитационной хирургии. Выбор препаратов для коррекции иммунологических сдвигов следует проводить с учетом состояния системы гуморального и клеточного звена иммунитета. Применяются неспецифические иммунокорректоры (аевит, метилурацил, нуклеинат натрия, пентоксил) курсами по 10-14 дн.

При повышении активности гуморального звена иммунитета, при сочетании с офтальмопатией или претибиальной микседемой назначаются глюкокортикоиды, которые способствуют прекращению образования аутоантител. В лечении ДТЗ предпочтение следует отдавать синтетическим глюкокортикоидным препаратам (преднизолон, дексаметазон, медрол и т.д.).

В лечебный комплекс при ДТЗ включаются антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, диазолин), антисеротониновые препараты (перитол). Преимущество следует отдавать антисеротониновым препаратам, так как они способствуют нормализации массы тела, оказывают седативный эффект.

С целью коррекции иммунного статуса при ДТЗ применяются и методы гравитационной хирургии (гемосорбция и плазмаферез). Сущность методик плазмафереза и гемосорбции заключается в удалении из организма тироидстимулирующих аутоантител.

Профилактика тиротоксического гепатоза

Для профилактики тиротоксического гепатоза применяются гепатопротекторы (карсил, катерген, эссенциале). С целью нормализации метаболических процессов могут быть назначены анаболические препараты (силаболин, нероболил, ретаболил).

При ДТЗ с сердечной недостаточностью к лечению рекомендуется добавить сердечные гликозиды. Появление экстрасистолии или мерцательной аритмии - показание для назначения антиаритмической терапии. Для восстановления сердечного ритма при ДТЗ на фоне базисной тиростатической терапии используются антагонисты кальция (верапамил).

При ДТЗ возможно развитие тиротоксической энцефалопатии, которая проявляется головокружением, бессонницей, возбуждением или нарушением координации, патологическими рефлексами, гипер- или анизорефлексией, парезами. При развитии тиротоксической энцефалопатии и повышении внутричерепного давления проводится дегидратационная терапия. С этой целью обычно используются осмотические диуретики и препараты, улучшающие мозговое кровообращение (циннаризин, стугерон, кавинтон - по 1 табл. 2-3 раза в день в течение месяца). Для нормализации метаболических процессов в ЦНС применят ются аминалон, ноотропил.

Ю. Бойко

«Лечение диффузного токсического зоба, препараты» – статья из раздела Эндокринология

Дополнительная информация: