Главная • Библиотека • Эндокринология • Врожденный гипотиреоз, причины, формы заболевания

Врожденный гипотиреоз, причины, формы заболевания

Первичный врожденный гипотиреоз

Первичный врожденный гипотиреоз. В зависимости от этиологического фактора различаются следующие формы заболевания:

дисгенезия щитовидной железы (гипоплазия, аплазия и эктопия ЩЖ) - обусловливает 80-90% случаев первичного врожденного гипотиреоза. Из всех возможных вариантов дисгенезии наиболее часто встречается эктопическое расположение ЩЖ (57%) (чаще в сублингвальной (подъязычной) области, но также в коре языка и других местах). При эктопическом расположении щитовидная железа образуется не из дистального, а из проксимального конца щитовидно-язычного протока, который в норме должен атрофироваться на 8-й неделе внутриутробного развития. Несколько реже встречаются аплазия и гипоплазия ЩЖ (33%);
дисгормоногенез - при этой аномалии ЩЖ расположена в обычном месте, она нормальных или увеличенных размеров (зоб при рождении), но имеют место нарушения синтеза, секреции или периферического метаболизма тироидных гормонов, обусловленные генетическими дефектами (10%).

Первичный врожденный гипотиреоз в 90% случаев бывает спорадическим, в 10% - наследственным.

Считается, что нарушения закладки щитовидной железы в период внутриутробного развития связаны с дефектами эмбриогенеза, как и при других врожденных пороках развития. Это может быть вызвано воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды (физические, химические, радиационные), интоксикациями, а также различными инфекционными заболеваниями беременной женщины в раннем эмбриональном периоде (до 4-6 нед.).

До недавнего времени считалось, что наследственный врожденный гипотиреоз обусловлен лишь генетическими дефектами синтеза, секреции и периферического метаболизма Т3 и Т4, однако в настоящее время современной наукой доказано, что некоторые варианты дисгенезии щитовидной железы также обусловлены генетическими дефектами. Так, при гипоплазии щитовидной железы были выявлены мутации генов, отвечающих за ее закладку, то есть данная форма врожденного гипотиреоза генетически детерминирована. При аплазии и эктопии щитовидной железы мутации каких-либо генов выявлены не были.

Таким образом, патогенез данных форм врожденного гипотиреоза в настоящее время не ясен, хотя в литературе описаны семейные случаи атироза (аплазии) и эктопического расположения ЩЖ.

Установлено, что у больных с врожденным гипотиреозом повышена частота аллелей HLA-Bw44, HLA-Aw24 и HLA-Bj8.

Все генные мутации, связанные с нарушением гормоногенеза, передаются по аутосомно рецессивному типу.

Таким образом, кровнородственные браки в значительной степени могут способствовать развитию данной патологии. Гетерогенность этиопатогенеза первичного врожденного гипотиреоза, приводящая к разной степени выраженности дефицита гормона щитовидной железы, может объяснить существование различных клинических форм заболевания, проявляющихся соответственно в различные возрастные периоды жизни ребенка. Так, например, дисгормоногенез, особенно на поздних его этапах, может дать о себе знать только в старшем детском или подростковом возрасте.

Вторичный врожденный гипотиреоз

Вторичный врожденный гипотиреоз чаще бывает спорадическим, хотя описаны случаи семейного гипофизарного гипотиреоза. Составляет 5% от всех случаев врожденного гипотиреоза. Встречается преимущественно у девочек и чаще выявляется у детей, родившихся от несовершеннолетних матерей. Как правило, заболевание обусловлено пороками развития головного мозга (гипоплазия зрительного нерва, септооптическая дисплазия, расщелина твердого нёба, расщелина верхней губы), при которых имеет место гипопитуитаризм, сопровождающийся дефицитом ТТГ и других гормонов аденогипофиза. Оно также может быть обусловлено врожденной аплазией гипофиза - редкой причиной гипопитуитаризма (описаны семейные формы этой аномалии) - или разрывом ножки гипофиза при родовой травме или асфиксии плода. Вторичный врожденный гипотиреоз вследствие полного или изолированного дефицита синтеза ТТГ в гипофизе обусловлен мутациями соответствующих генов либо мутацией транскрипторного фактора Pit-1, отвечающего за синтез ТТГ, СТГ и пролактина.

Врожденный гипотиреоз, обусловленный периферической резистентностью тканей-мишеней к действию тироидных гормонов или ТТГ

Врожденный гипотиреоз, обусловленный периферической резистентностью тканей-мишеней к действию тироидных гормонов или ТТГ это очень редкая причина врожденного гипотиреоза.

Синдром наследуется аутосомно-доминантно. Дефект, как правило, обусловлен мутациями генов рецепторов, локализующихся в тканях-мишенях, и характеризуется неспособностью этих тканей распознавать тироидные гормоны.

В этом случае уровни общих и свободных Т3 и Т4 резко повышены при отсутствии клиники гипотиреоза, уровень ТТГ - нормальный или повышен, имеется зоб, обычно маленьких размеров.

Очень редко может встречаться передающаяся по аутосомно-доминантному типу наследования резистентность гипофиза к тироидным гормонам. В этом случае имеет место высокий уровень ТТГ, приводящий к повышению уровня Т4, нарушается закон обратных связей. У больного наблюдается клиника тиротоксикоза, но с очень высоким уровнем ТТГ, что позволяет дифференцировать данную патологию с другими причинами гипотиреоза. При генетическом дефекте гена рецептора ТТГ развивается эутироидная резистентность щитовидной железы к действию ТТГ. Протекает, как правило, бессимптомно, при этом уровень ТТГ может быть повышен, а уровни тироидных гормонов не изменяются.

Врожденный транзиторный (преходящий) гипотиреоз

Эта форма гипотиреоза может выявляться у недоношенных и новорожденных с малой массой тела (у 25% всех недоношенных детей и у 50% со сроком гестации менее 30 нед.). Предполагают, что в таких случаях гипотиреоз обусловлен незрелостью гипоталамо-гипофизарно-тироидной системы. Протекает с низким уровнем общего и свободного Т4 и нормальным или сниженным - ТТГ. В норме доношенные новорожденные дети имеют уровень общего Т4 в два раза выше, чем у взрослых, у недоношенных детей он - на уровне, как у взрослых, и обычно только к 1-2-му месяцу жизни достигает значений, характерных для доношенных детей того же возраста. Считается, что снижение уровня Т4 у недоношенных новорожденных отражает их адаптацию к стрессу и не является показанием для заместительной терапии тироидными гормонами, так как рост и нервно-психическое развитие в постнатальном периоде у таких детей не нарушены.

Транзиторный первичный гипотиреоз

Транзиторный первичный гипотиреоз. Характеризуется снижением уровня Т4 и повышением ТТГ. Самой частой причиной данной формы гипотиреоза является недостаток йода в организме беременной женщины, проживающей в районах зобной эндемии, вследствие чего содержание йода снижается у плода и соответственно у новорожденного ребенка, особенно недоношенного, при относительно повышенной потребности в тироидных гормонах в раннем неонатальном периоде.

Данная форма патологии может иметь место в течение 2-3 мес. и при отсутствии лечения приводить к задержке физического и психического развития ребенка, поэтому таким детям показана заместительная терапия тироидными гормонами. Транзиторный первичный гипотиреоз может быть индуцирован применением матерью тиростатических препаратов для лечения диффузного токсического зоба (особенно в поздние сроки беременности), которые свободно преодолевают плацентарный барьер и блокируют синтез Т3 и Т4 у плода. Поскольку тионамиды быстро метаболизируются и выводятся из организма, гипотиреоз в большинстве случаев проходит через 1-2 нед., но в отдельных случаях требуется недлительная терапия. Транзиторный первичный гипотиреоз может быть обусловлен также трансплацентарным переносом тироблокирующих антител.

Данная форма болезни встречается у детей, матери которых имеют аутоиммунные заболевания щитовидной железы (хронический лимфоцитарный тироидит Хасимото или аутоиммунный тироидит неясной этиологии). Антитела, блокирующие рецепторы ТТГ, свободно переходят через плаценту и блокируют щитовидную железу плода. Дети могут рождаться с аплазией щитовидной железы, но впоследствии, после исчезновения блокирующих антител из крови ребенка, его щитовидная железа начинает расти и функционировать.

Таким детям проводится заместительная терапия левотироксином до восстановления функции щитовидной железы. И, наконец, избыток йода, попавший в организм плода или новорожденного, может также привести к транзиторному гипотиреозу, особенно у недоношенных и детей с малой массой тела при рождении (феномен Вольфа-Майкова). Избыток йода может быть обусловлен передозировкой йодсодержащих препаратов у беременной женщины либо избыточным поступлением йода в организм ребенка при прижигании пуповины йодсодержащими антисептиками. Избыток йода на уровне щитовидной железы плода блокирует стадию органификации в биосинтезе гормонов, синтез тироглобулина, выброс гормонов в ток крови и стимуляцию цАМФ тиротропным гормоном. Таким детям показано лечение левотироксином.

Транзиторная гипертиротропинемия

Механизм развития данной формы гипотиреоза не ясен, встречается достаточно редко. Уровень ТТГ повышен на фоне нормальных уровней общего Т3 и общего Т4 в течение 3-9 мес., затем нормализуется спонтанно. Лечение не требуется, но необходимо длительное наблюдение, так как данное состояние может перейти в постоянную форму врожденного гипотиреоза (в случае дефекта гормоногенеза или эктопии щитовидной железы). Предполагают, что это может быть связано с задержкой созревания системы реагирования щитовидной железы на стимуляцию ТТГ либо механизмов обратной связи.

Синдром низкого уровня Т3 у недоношенных детей

Сразу после рождения у недоношенных детей, так же как и у доношенных, имеется повышение функциональной активности щитовидной железы, только с меньшей амплитудой. Особенно это касается Т3, его пик значительно ниже у незрелых детей, что объясняется снижением периферической конверсии Т4 в Т3. Кроме того, недоношенные дети более подвержены заболеваниям в неонатальном периоде, включая синдром дыхательных расстройств, родовые травмы ЦНС, гипоксию, гипогликемию, гипокальциемию, инфекции. Все эти факторы также способствуют снижению перехода Т4 в Т3 и еще больше усугубляют снижение уровня Т3 у недоношенных детей. Такое состояние продолжается в течение 1-2 мес., при этом уровень ТТГ остается в норме. Предполагают, что снижение уровня Т3, так же как и Т4, у недоношенных новорожденных отражает их адаптацию к стрессу и не является показанием для заместительной терапии тироидными гормонами.

Ю. Бойко

«Врожденный гипотиреоз, причины, формы заболевания» – статья из раздела Эндокринология

Дополнительная информация: