Главная • Библиотека • Эндокринология • Лечение прекоматозного состояния и кетоацидотической комы, инсулинотерапия, регидратация

Лечение прекоматозного состояния и кетоацидотической комы, инсулинотерапия, регидратация

При развитии у больного сахарный диабет прекоматозного состояния или комы необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации.

После госпитализации немедленно начинается интенсивное лечение, которое включает следующие компоненты:

инсулинотерапию;
регидратацию;
коррекцию электролитного баланса;
восстановление кислотно-щелочного состояния;
коррекцию сердечно-сосудистых расстройств;
устранение фактора, вызвавшего кетоацидоз.

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия проводится введением препаратов инсулина короткого действия. В настоящее время принята так называемая методика малых доз. Она основана на постоянной внутривенной инфузии инсулина. Доза инсулина определяется в зависимости от исходного уровня гликемии (если гликемия меньше 20 ммоль/л, вводятся 8-12 ЕД инсулина в час; при гликемии от 20 до 30 ммоль/л - 12-14 ЕД/ч; при гликемии выше 30 ммоль/л - 14-16 ЕД/ч). Оптимальной считается скорость снижения гликемии от 4 до 6 ммоль/л в час в зависимости от исходного уровня. После достижения гликемии 11 ммоль/л внутривенное введение инсулина прекращается и назначается инсулин подкожно по 4- 6 ЕД каждые 3 ч под контролем гликемии. Уровень гликемии поддерживается в пределах 7-9 ммоль/л.

Подобная методика инсулинотерапии считается наиболее эффективной и безопасной. Введение инсулина внутривенно в начале лечения обеспечивает его поступление в циркуляцию в условиях дегидратации, а малые дозы предохраняют от резкого снижения уровня гликемии, усугубляющего гипокалиемию и приводящего к развитию отека мозга.

Регидратация

Регидратация начинается одновременно с инсулинотерапией введением изотонических солевых растворов (0,85 % раствор хлорида натрия, раствор Рингера). Скорость регидратации составляет 1 л/ч в течение первых 2 ч, затем по 500 мл/ч в течение последующих 2 ч (то есть 3 л за 4 ч).

Инфузионная терапия должна проводиться под контролем диуреза, который должен быть не менее 40-50 мл/ч. После достижения уровня гликемии 16 ммоль/л, когда начинается диффузия лекарственных веществ в клетку необходимо использовать 5 % раствор глюкозы, способствующей угнетению кетогенеза. Кроме того, инфузия глюкозы позволяет избежать синдрома гипогликемии и уменьшить энергетическое голодание клеток.

Общий объем жидкости, вводимой больному в течение суток, составляет не менее 4-5 л.

Коррекция электролитных нарушений

Важным компонентом лечения кетоацидоза является коррекция электролитных нарушений, и особенно дефицита калия. До начала регидратации у больных может наблюдаться относительная гиперкалиемия, обусловленная выходом внутриклеточного калия в экстрацеллюлярное пространство и гемоконцентрацией. В процессе дегидратации уровень калия сыворотки снижается и нарастает внутриклеточный дефицит калия, что проявляется характерными ЭКГ-признаками. Следует отметить, что гипокалиемия является одной из главных причин смерти больных.

Коррекция гипокалиемии проводится введением хлорида калия в составе калий поляризующей смеси и обычно начинается через 2 ч от начала лечения, когда на фоне регидратации и снижения гликемии обеспечивается диффузия калия в клетку. Если уровень калия сыворотки при поступлении больного в отделение менее 4,0 ммоль/л, введение калия начинается одновременно с регидратацией и инсулинотерапией. Скорость введения калия определяется исходным уровнем калия сыворотки крови. При содержании калия в сыворотке крови 4,0 ммоль/л и больше инфузия хлористого калия проводится со скоростью 2 г/ч, а при содержании калия ниже 4,0 ммоль/л - 3 г/ч. Уровень калия сыворотки поддерживается в пределах 4,5-5,0 ммоль/л. О внутриклеточной концентрации калия судят по данным ЭКГ. Коррекция содержания ионов натрия и хлоридов достигается в процессе регидратации введением физиологического раствора хлорида натрия, раствора Рингера.

Нормализация кислотно-щелочного состояния

В настоящее время пересмотрены показания для внутривенного введения гидрокарбоната натрия. Раствор гидрокарбоната натрия вводится при смещении рН артериальной крови до 7,2 и снижении резервной щелочности до 30 объемных процентов. Ограничения показаний для инфузии содовых растворов связаны с возможным развитием алкалоза и усугублением гипокалиемии. Опасность развития алкалоза обусловлена тем, что при нормализации перфузии почек на фоне регидратации восстанавливается синтез эндогенного гидрокарбонатного иона в почках, что способствует устранению ацидоза за счет собственных гидрокарбонатов.

Коррекция сердечно-сосудистых расстройств

Коррекция сосудистой недостаточности производится путем регидратации (борьба с гиповолемией). Показанием для назначения сердечных гликозидов являются признаки сердечной недостаточности (преимущественно левого желудочка), которые развиваются при интенсивной регидратации на фоне снижения фильтрационной функции почек, в основном у больных с диабетической нефропатией, миокардиодистрофией или ИБС.

Г. Кознюк, Л. Мрочек

«Методы лечения прекоматозного состояния и комы при сахарном диабете» – статья из раздела Эндокринология

Дополнительная информация: