Главная • Библиотека • Дерматология • Лечение токсического эпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона

Лечение токсического эпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона

Тяжелые буллезные реакции: синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)

Лечение пациентов с токсическим эпидермальным некролизом необходимо начинать как можно раньше в отделении интенсивной терапии или в ожоговом отделении. Транспортировать пациента следует с большой осторожностью. Необходимо немедленно начать мероприятия по восполнению жидкости.

Основные принципы симптоматической терапии такие же, как при крупных ожогах: в течение первых нескольких дней восполнение жидкости производится внутривенно. Если возможно, предпочитают использовать периферические вены на расстоянии от пораженных участков, а не центральные, поскольку центральные линии несут высокий риск системного инфицирования микробами, присутствующими на коже. Объем восполнения жидкости пропорционален площади кожных очагов, однако потребность в жидкости составляет от 2/3 до 3/4 от объема, требующегося ожоговым пациентам.

Поддержку питанием начинают как можно скорее через вводимую через нос силиконовую трубку, чтобы свести к минимуму потери белка и ускорить заживление кожных очагов. Из-за дисбаланса глюкозы часто требуется в/в введение инсулина.

Инфекция может возникнуть в любое время в течение ТЭН. Рекомендуется соблюдать стерильность для пациентов, чтобы снизить риск бактериальной инфекции, некоторые авторы рекомендуют уход в условиях двустороннего соблюдения изоляции - со стороны пациента и медицинского персонала. Рутинно применяются обработка кожи и купание с использованием жидких местных антисептиков, таких как 0,5% нитрат серебра и 0,05% хлоргексидин. Сульфадиазин серебра, который очень популярен в ожоговых отделениях, в данном случае не применяют, поскольку сульфаниламиды часто являются причиной медикаментозных реакций.

В ожоговых отделениях проводят оперативное удаление больших участков омертвевшего эпидермиса с немедленным наложением на рану биологической повязки, однако целесообразным кажется и более консервативный подход, при котором эпидермис, который еще не отторгся, оставляют на месте, а биологические повязки накладывают на оголенную кожу. Профилактическое применение антибиотиков не рекомендуется, поскольку существует риск вторичного сепсиса при наличии высокорезистентных бактерий. Сепсис - очень сложный диагноз, и решение о назначении системных антибиотиков должно быть тщательно взвешено. Некоторые показания к лечению антибиотиками включают: повышение количества бактерий на коже с выделением одного вида, неожиданное падение температуры, уменьшение диуреза, увеличение желудочного остатка и ухудшение общего состояния пациента. Идеального антибиотика не существует, и выбор направлен на превалирующие виды бактерий на коже, например Staphylococcus aureus в течение первых нескольких дней и грамположительные палочки позднее. Может потребоваться назначение высоких доз антибиотиков, чтобы добиться сывороточных уровней терапевтического диапазона.

Полезно часто измерять сывороточные уровни. Температура окружающей среды должна быть увеличена до 30-32°С. Потери тепла также можно ограничить, повысив температуру антисептической ванны (до 35-38°С) и применяя тепловые экраны, инфракрасные лампы и постель с воздушно-водяным обогревом. Тромбоз и эмболия сосудов легких являются причинами смерти, поэтому проводят их профилактику с применением гепарина. Антациды уменьшают риск желудочного кровотечения. Глазные очаги не требуют ежедневного осмотра, глазные антисептические капли и/или капли с антибиотиком применяют каждый час. Развитие сенехий прерывают тупым инструментом. Содержимое рото- и носоглотки удаляют. Уход за легкими включает применение аэрозолей и бронхиальной инспирации; в случае некролиза эпителия бронхов пациент должен получать лечение в легочном отделении интенсивной терапии. Прогноз при этом очень плохой. Боль, часто мучительная, должна купироваться, помогают эмоциональная и психологическая поддержка и транквилизаторы.

Экспериментальные методы лечения

Специфического лечения в настоящее время не существует. Некоторые авторы полагают, что помогают системные стероиды, если их назначать рано, на короткое время и в высоких дозах. Однако фактически многие случаи заболевания произошли во время лечения высокими дозами кортикостероидов. Более того, в одном эпидемиологическом исследовании системные кортикостероиды идентифицировали как причину ТЭН. В 3 исследованиях было обнаружено, что пациенты с ТЭН, которых лечили кортикостероидами, имели худший прогноз с частыми инфекциями. О благоприятном эффекте плазмафереза, циклоспорина и циклофосфамида сообщалось без убедительных доказательств. Внутривенное введение иммуноглобулина, направленное против конфликта лигандов Fas-Fas, который, по крайней мере частично, ответственен за некролиз, считалось эффективным, однако сообщалось о противоречивых результатах такого лечения, так что четко определенного лечения ТЭН не существует.

Под редакцией А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти

«Лечение токсического эпидермального некролиза, синдрома Стивенса-Джонсона» – статья из раздела Дерматология

Дополнительная информация: