Главная • Библиотека • Дерматология Показания к изменению антиретровирусной медикаментозной терапии при лечении ВИЧ-инфекции

Показания к изменению антиретровирусной медикаментозной терапии при лечении ВИЧ-инфекции

У пациентов, получающих антиретровирусную терапию как минимум каждые 3 месяца, необходимо контролировать уровень вирусной нагрузки ВИЧ и количество клеток CD4+. В совокупности с клиническим осмотром эти суррогатные маркеры лучше всего укажут на отсутствие эффекта лечения после начала антиретровирусной терапии с применением нескольких препаратов. Самые низкие уровни ВИЧ-РНК обычно регистрируются в период между 8-й и 16-й неделями после начала терапии. Однако у пациентов с высокими уровнями проникновения ВИЧ-РНК в плазму максимальная супрессия наблюдается не раньше чем между 16-й и 24-й неделями даже в случае применения агрессивного мультимедикаментозного режима.

У пациентов, ранее не получавших лечения, достижение вирусной нагрузки ниже уровня определения (< 50 копий/мл) чаще всего ассоциируется с медленной или не прогрессирующей ВИЧ-инфекцией и поэтому должно быть целью терапии. Если этой цели не достигают, следует изменить схему медикаментозного лечения. Модификация режима лечения требуется в тех случаях, когда уменьшение ВИЧ-РНК в плазме к 4-й неделе лечения меньше чем 0,5-0,75 log10 или если к 8-12-й неделе оно меньше чем 1 log10, а также если к 4-6-му месяцу не удается подавить уровни ВИЧ-РНК в плазме до неопределяемых величин.

Новый подъем уровней ВИЧ-РНК (например, > 5000-50 000 копий/мл) в плазме пациентов, которые в процессе лечения уже добились снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, предполагает развитие устойчивости к лекарствам и является показанием к замене препаратов. При этом, однако, врачу рекомендуется некоторое время понаблюдать за теми пациентами, у которых показатели ВИЧ-РНК в плазме поднимаются от неопределяемого уровня до низкого (например, 50-5000 копий/мл), причем контроль должен быть очень тщательным. На параметры вирусной нагрузки могут влиять не только развитие резистентности вируса, но и другие факторы, такие как недавняя вакцинация, одновременно протекающие инфекции или несоблюдение режима лечения. По этой причине каждое увеличение вирусной нагрузки в 3 раза или более от низшего уровня, которое нельзя объяснить конкурентными инфекциями или вакцинацией, должно быть подтверждено двукратными измерениями, прежде чем будет принято решение об изменении терапии. Помимо этого необходимо выяснить, не имело ли место в данном случае несоблюдение пациентом врачебных предписаний. Если изменения режима лечения предпринимаются из-за возможного отсутствия комплаентности, все индивидуальные причины такого решения (низкая степень побочных эффектов, количество таблеток, психологические факторы) должны быть тщательно проанализированы. Возможно, более простые схемы с меньшей токсичностью будут более подходящими и с течением времени более успешными.

Корреляция между уровнями ВИЧ-РНК в плазме и количеством клеток CD4+ может отсутствовать. Как правило, повышение количества клеток CD4+ наблюдается с определенным сдвигом во времени относительно падения вирусной нагрузки. Однако уменьшение числа клеток CD4+ у некоторых пациентов может иметь место при стабильном снижении уровней вирусной нагрузки ниже определяемой границы. Об этом феномене сообщалось у пациентов, которые получали мультимедикаментозное лечение, включая ИП. Такая же дискордантность возможна, когда уровни плазменной вирусной нагрузки возвращаются к исходным (до лечения) показателям, а количество клеток CD4+ остается постоянно выше, чем это было до лечения. В настоящее время причины таких явлений еще недостаточно раскрыты. Как и другие авторы, мы рекомендуем изменять схему антиретровирусной терапии, если процесс уменьшения числа клеток CD4+ быстро прогрессирует, даже если показатели вирусной нагрузки отражают эффективную антиретровирусную деятельность. Возможно, что иммунодефицит может быть значительно нарушен из-за ВИЧ-инфекции, а оппортунистические инфекции могут развиваться даже при наличии низких уровней вирусной нагрузки и увеличения количества клеток CD4+. Следовательно, появление нового ассоциированного с ВИЧ заболевания не обязательно является признаком, указывающим на неэффективность лечения.

В случае непереносимых побочных эффектов следует по возможности избегать снижения дозы. Если причина токсических побочных эффектов не ясна, рекомендуется полностью и на короткое время прекратить все назначения. Клинический опыт применения антиретровирусных препаратов, а также знание возможных альтернативных препаратов необходимы для принятия решения о том, заменить ли какой-либо один препарат в предшествующей схеме лечения или ввести совершенно новую мультимедикаментозную комбинацию. Если пациенты получают антиретровирусную монотерапию или комбинацию из двух НИОТ, следует поменять всю схему лечения.

Как переходить на другую схему антиретровирусной терапии

Как указывалось выше, после принятия решения о переходе на другую схему медикаментозного лечения следует учесть несколько факторов. Прежде чем переходить на другую схему, необходимо тщательно оценить возможные причины неэффективности предшествовавшего лечения у каждого пациента. Руководящим принципом при этом будет замена всех препаратов предшествующей схемы лечения или, как минимум, двух из трех препаратов, применявшихся ранее в комбинации, которая оказалась недостаточно эффективной.

В настоящее время не рекомендуется заменять или добавлять один-единственный препарат, поскольку в таких случаях быстро развивается резистентность. Однако если тестирование на восприимчивость к действию препаратов показывает устойчивость лишь к одному препарату в комбинации, можно заменить только этот один препарат.

Замена эффективного препарата из-за его побочных действий требует нахождения средства с такой же фармакологической эффективностью и способом действия, но без наложения профиля токсичности (например, замена АЗТ препаратом d4T в случае гематологической токсичности). Это поможет избежать потери терапевтической пользы.

Пациентам в поздней стадии заболевания, у которых воздействие на вирус не дает эффекта, а вирусная нагрузка и число клеток CD4+ возвращается к исходным (до лечения) показателям при отсутствии рациональных вариантов лечения, рекомендуется прекратить антиретровирусную терапию. Информация о пользе повторного назначения лекарства, которое пациент уже ранее получал, ограничена. Тестирование на восприимчивость к действию лекарства (на фенотипическую или генотипи-ческую резистентность) может помочь в такой ситуации, когда клинические данные предполагают возникновение резистентности. Следует избегать перехода с ритонавира на индина-вир или наоборот, поскольку высока вероятность перекрестной резистентности. Решение изменить терапию и выбрать новый режим оказывает огромное влияние на жизнь пациента, поэтому требует участия врача со значительным опытом лечения ВИЧ-инфицированных пациентов.

Под редакцией А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти

«Показания к изменению антиретровирусной медикаментозной терапии при лечении ВИЧ-инфекции» – статья из раздела Дерматология

Дополнительная информация: