Главная • Библиотека • Дерматология Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции антиретровирусными препаратами

Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции антиретровирусными препаратами

Начало терапии

Оптимальное время начала антиретровирусной терапии с применением нескольких лекарств пока неизвестно. Становится ясным, что высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) является комплексным и иногда трудным лечением с существенными побочными действиями. Для многих пациентов трудности связаны с выполнением режима лечения, а также с серьезными потенциальными последствиями в случае развития устойчивости вируса вследствие невыполнения режима медикаментозной терапии. Поэтому для каждого конкретного пациента ВААРТ требует тщательного баланса риска и пользы, особенно для пациента, у которого нет клинических симптомов.

Потенциальные выгоды ранней терапии бессимптомного пациента включают:

раннюю супрессию репликации вируса;
сохранение иммунной функции;
продление выживания без симптомов болезни;
снижение риска передачи вируса.

К потенциальным факторам риска относятся:

побочные эффекты лекарств иногда с серьезной токсичностью;
неудобство большинства имеющихся в настоящее время схем лечения;
развитие устойчивости к лекарствам с течением времени из-за раннего начала терапии;
ограничение вариантов лечения в будущем;
риск передачи культуры вируса, устойчивого к лекарствам.

Тем не менее терапия настоятельно рекомендуется пациентам с концентрациями уровня ВИЧ-РНК > 30 000 (bДНК) до 55 000 (ОТ-ПЦР) копий/мл, независимо от количества клеток CD4+. С другой стороны, количество клеток CD4+ < 350 мкл, в частности <200 мкл, и клинически тяжелые симптомы являются показаниями к началу терапии. Для пациентов с < 30 000 ВИЧ-РНК копий/мл и с > 350 мкл CD4+ и отсутствием клинических симптомов заболевания оправдана тактика ожидания и наблюдения, особенно если пациент не настроен на проведение антиретровирусной терапии и демонстрирует низкую комплаентность. Таких пациентов следует тщательно обследовать каждые 3-6 месяцев, чтобы повторно рекомендовать им антиретровирусную терапию или, при наличии их согласия, предложить им участие в клинических испытаниях.

Кроме того, ВААРТ у пациентов с острой ВИЧ-инфекцией должна быть ограничена клиническими испытаниями из-за неполноты данных о соотношении риска и пользы при таком раннем вмешательстве.

При принятии решения, касающегося начала терапии, определение количества клеток CD4+ и вирусной нагрузки проводится дважды в целях обеспечения точности и последовательности измерений, поскольку наслоение других инфекций, разрешение симптоматического заболевания или иммунизация могут изменить, в частности, вирусную нагрузку ВИЧ. Важно знать, что имеются некоторые расхождения между анализами вирусной нагрузки и показателями плазменных уровней ВИЧ-РНК. Кроме того, есть разница в уровнях определения и способности обнаружить ВИЧ-РНК у ВИЧ-подтипов, не принадлежащих к группе В. По этой причине следует проводить контрольные измерения уровней ВИЧ-РНК, используя тот же метод анализа и по возможности ту же лабораторию в каждом конкретном случае.

Комбинации антиретровирусных препаратов

В целом монотерапия единственным антиретровирусным препаратом очень устарела. Целью каждой начальной комбинации является снижение плазменной вирусной нагрузки до возможно более низких показателей в течение возможно более длительного времени, а также увеличение числа клеток CD4+ и улучшение общего клинического статуса пациента.

В настоящее время назначение антиретровирусной терапии, включающей два препарата из группы НИОТ и один или два ИП, с большой долей вероятности приведет к снижению вирусной нагрузки и к поддержанию ее уровней ниже порога определения, а также к частичному иммунологическому восстановлению и снижению вероятности развития СПИДа и наступлению смерти. Такие комбинации препаратов особенно рекомендуются пациентам с высокими исходными уровнями вирусной нагрузки, малым количеством клеток CD4+ и клиническими симптомами прогрессирующей ВИЧ-инфекции или СПИДа.

Альтернативно рекомендуется также схема, включающая два препарата из группы НИОТ и один из группы ННИОТ или 3 препарата из группы НИОТ. Преимущество такой схемы заключается в сохранении одного или двух классов препаратов для последующего применения. Более того, эта стратегия дает возможность избирательно задерживать риск определенных побочных эффектов, ассоциирующихся с каким-либо одним конкретным классом лекарств. При последних испытаниях был выработан основной принцип использования невирапина: он показывает максимальную антиретровирусную активность в комбинации с другими препаратами, которые пациент еще не применял. Это наблюдение позволяет сделать предположение о том, что лучше всего включить этот препарат в начальные комбинации из нескольких лекарств. Добиться супрессии вирусной нагрузки и стимуляции Т-клеточного ответа (CD4+) в такой же степени, как со схемами лечения, включающими ингибиторы протеазы (ИП), можно при условии применения режимов экономии ИП, таких как эфавиренц + два НИОТ или ABC + два НИОТ. Однако пока неизвестно, будут ли такие режимы лечения с экономией ИП такими же эффективными в случаях прогрессирующей ВИЧ-инфекции или СПИДа.

Хотя антиретровирусные схемы лечения с включением ИП очень эффективны, они не всегда применимы для каждого пациента. Это относится, в частности, к бессимптомным случаям на ранних стадиях заболевания, к лицам, принимающим наркотики внутривенно, а также к пациентам с ограничениями интеллекта вследствие поражения мозга при ВИЧ. Для таких лиц проведение этого режима лечения может быть большой проблемой.

Опыт показывает, что отдельные ВИЧ-инфицированные пациенты, не имеющие симптомов и во всем остальном практически здоровые, начинают ощущать себя больными, как только сталкиваются с ежедневным приемом лекарств в количестве 20 таблеток и более. Поэтому для начального лечения такой группы пациентов больше подходят комбинации из 3 препаратов НИОТ или 2 препаратов НИОТ + 1 препарата ННИОТ.

Кроме того, пациенты, в анамнезе у которых имеется несогласие с приемом других лекарств, или пациенты, которые готовы лишь ограниченно согласиться с лечением, должны получать в первую очередь комбинационную терапию, включающую схему с тройным НИОТ или схемы с применением ННИОТ. Такие препараты вообще легче принимать, как и проще соблюдать правила их приема по сравнению со схемами с ИП. Если режим не будет соблюдаться на "отлично", это может привести к победе вируса и возникновению устойчивых к лекарствам культур. Даже при кратковременном несоблюдении мер агрессивной комбинационной терапии может последовать быстрая репродукция вируса в лимфатических узлах, а потенциальная перекрестная резистентность среди имеющихся ИП может уменьшить количество возможных вариантов лечения в будущем.

Для начального лечения АЗТ или d4T должны быть частью комбинационной терапии, поскольку они способны проникать через барьер "кровь-мозг". Некоторых комбинаций (например, d4C и ddC) следует избегать вследствие наложения профилей токсичности, поскольку 4dC и АЗТ могут быть антагонистами.

При любых обстоятельствах чрезвычайно важно информировать пациента о целях всех терапевтических мероприятий, о возможных осложнениях и побочных действиях, прежде чем начинать эффективную антиретровирусную комбинационную терапию. Информация о правильном применении конкретных лекарств и детальное расписание их приема являются необходимыми предпосылками для интеграции терапии в повседневную жизнь пациента и для обеспечения его участия в этом дорогостоящем и потенциально токсичном процессе медикаментозного лечения.

В последнее время для лечение ВИЧ-инфекции и её осложнений начал применяться метод эндолимфатической терапии – введение препаратов непосредственно в лимфатическую систему.

Несоблюдение режима лечения

Несколько исследований показали, что режим лечения соблюдается хуже, если лекарственная терапия проводится в бессимптомной фазе заболевания и если при этом проявляется ряд токсических побочных эффектов. Хорошо известно, что процент пациентов, не соблюдающих режим лечения, выше среди молодежи и что степень комплаентности не коррелирует с тяжестью заболевания. Способность ВИЧ-инфицированного пациента выдерживать режим лечения является существенным фактором успеха терапии. Идеальное соблюдение режима лечения увеличивает возможность длительной супрессии вируса. И наоборот, нарушение врачебных предписаний ассоциируется с возрастанием заболеваемости и смертности.

Кроме того, несоблюдение режима лечения приводит к развитию устойчивости к лекарствам и ограничивает тем самым эффект терапии. Обзоры показали, что 1/3 пациентов не принимали предписанные дозы лекарств в течение 3 дней во время проведения исследования. Неудивительно, что вопрос соблюдения режима лечения ВИЧ-инфицированными пациентами, получающими мультимедикаментозную антиретровирусную терапию, является главной проблемой, которую следует учитывать в каждом случае, когда врач принимает решение о начале соответствующего лечения.

Под редакцией А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти

«Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции антиретровирусными препаратами» – статья из раздела Дерматология

Дополнительная информация: