Лечение хронического актинического дерматита, ПУВА-терапия, препараты

Общие мероприятия

Объяснение пациентам природы заболевания является ключом к оптимальному лечению. Очень важны простые информационные брошюры, в которых рассказывается о природе УФ, о времени суток, когда это облучение наиболее интенсивно, и о том, как можно избежать воздействия такого излучения. Пациентам приносит большое облегчение и пользу понимание природы своего заболевания, обсуждение того, каким способом свести к минимуму воздействие УФ. Очень эффективной краткосрочной мерой является помещение в стационар, в палату, где отсутствует УФ-свет. Лампы дневного света испускают достаточное количество УФА-лучей, чтобы вызвать вспышку заболевания. Вольфрамовые лампы практически не вызывают клинических проблем. Очень помогает пленка, не пропускающая УФ, которую можно наклеить на оконное стекло. Один из моих пациентов сконструировал шляпу с полями таким образом, что непроницаемая для УФ пленка окружает его лицо и он может продолжать работать в поле, поскольку он фермер. Эту идею сразу скопировали многие другие пациенты, страдающие хроническим актиническим дерматитом. В такой шляпе нежарко, она практичная, дешевая и позволяет заниматься работой на открытом воздухе с достаточным комфортом.

Важно также избегать аллергенов, особенно растений семейства сложноцветных. Неискушенным в ботанике дерматологам порой сложно бывает объяснить пациенту, какие растения из тех, с которыми он контактирует, влияют на его состояние. Поэтому важно иметь изображения этих растений.

Следует предпочитать солнцезащитные экраны с фактором защиты 30-60, инертные с точки зрения аллергии. Химические вещества, поглощающие УФ, все чаще считаются аллергенами или фотоаллергенами для пациентов с хроническим актиническим дерматитом. Окись титана и окись цинка в состоянии микродисперсии не ассоциируются с аллергией. Новые методики дисперсии этих солнцезащитных экранов в вещество-основу дают косметически приемлемый продукт. Солнцезащитный экран должен наноситься аккуратно, мягко, а не втираться в кожу, поскольку из-за нарушения дисперсии частиц солнцезащитное действие экрана нарушается. Постоянно разрабатываются новые экраны, но аллергенный потенциал новых химикатов остается неясным, пока они не стали широко и достаточно долго применяться. Возможно, такие препараты, как Мексорил SX, Мексорил XL, а также Тинасорб, и не вызывают аллергии, но это еще необходимо установить. Следует применять продукты без запаха.

Специфическая терапия хронического актинического дерматита

Мощные местные стероиды или местный 1% такролимус могут привести к облегчению симптомов, особенно если применяются в комбинации с указанными выше мероприятиями. Большинству пациентов с хроническим актиническим дерматитом требуется более эффективное лечение. Системные стероиды дают минимальную пользу и неприемлемы вследствие побочных эффектов при длительном применении. ПУВА-десенсибилизация является эффективным лечением для пациентов с хроническим актиническим дерматитом, заболевание у которых не слишком тяжелое, однако мешает привычному для них образу жизни.

В основе этой методики лежит принцип - сделать пациента толерантным к УФ настолько, чтобы он мог стать толерантным и к естественному солнечному облучению. Иногда пациентам удается добиться толерантности к естественному солнечному свету, но такие случаи наблюдаются редко. Большинство пациентов остаются чрезвычайно фоточувствительными, им требуются стартовые дозы 0,01 Дж/см2 с 70% поэтапным увеличением дозы, что осуществляется 2-3 раза в неделю по мере переносимости. У большинства наблюдается вспышка при достижении 0,5 Дж/см2 и выше, и требуется прием преднизолона в дозе 40-60 мг в день, чтобы перенести более высокие дозы. Часто и пациенту, и врачу бывает трудно справиться с вызванными лечением вспышками заболевания. Для достижения толерантности пациенту, возможно, придется терпеть неприятные симптомы в течение 3-6 нед. Обычно конечная доза, которая достигается за период лечения, составляет 3,5 Дж/см2. Если пациенту удалось выдержать процедуру десенсибилизации, он может переносить солнечный свет.

Многим пациентам удается добиться нормальной толерантности к солнечному свету, некоторые из них получают загар и, очевидно, могут выдержать очень значительное УФ-облучение. Другие приобретают лишь минимальную толерантность, и им требуется постоянная ПУВА- терапия 1 раз в неделю в течение летних месяцев. Пациенты с тяжелым хроническим актиническим дерматитом трудно поддаются процедуре десенсибилизации, эффекты стероидов могут оказаться неприемлемыми или непереносимыми.

Азатиоприн - иммуносупрессивный препарат, который высокоэффективен при хроническом актиническом дерматите. Однако при его приеме имеются некоторые сложности. У отдельных пациентов развиваются тяжелые симптомы со стороны ЖКТ или гепатотоксические реакции. Поэтому рекомендуется тщательный контроль за пациентами, а пациентам с гастритом или симптомами диспепсии следует избегать приема этого препарата. В целом, если начать прием с низкой дозы 50 мг в день в течение недели и повышать дозу до терапевтических уровней (обычно 1,5 мг/кг), побочные эффекты можно свести к минимуму. Возможна также лимфопения, поэтому всем пациентам, пока они проходят лечение, необходимо 1 раз в неделю проводить анализ крови и тесты на функцию печени. У большинства пациентов наблюдается улучшение в течение 3 мес, а через 6 мес. лечения может наступить ремиссия. Прием лекарства можно затем прекратить, а потом вновь начать, если происходит рецидив. У некоторых пациентов наступает длительная ремиссия. Большинству ежегодно требуется повторное лечение.

Альтернативным препаратом является циклоспорин, но, по моему опыту, он не столь эффективен и ассоциируется с менее длительным улучшением. Большинству пациентов требуются высокие дозы (5-7 мг/кг) для достижения результатов, сравнимых с азатиоприном. Пациенты с хроническим актиническим дерматитом - это пожилые люди часто с ослабленной функцией почек, гипертензией и другими медицинскими проблемами. Таким образом, побочные эффекты циклоспорина нужно проанализировать и сравнить с его эффективностью.

Применялся также даназол, который был эффективен у некоторых пациентов.

Все пациенты, получающие мощные системные лекарства, должны находиться под тщательным контролем на наличие побочных эффектов, связанных с длительным применением этих средств.

Мукофенолат мофетил - еще один эффективный при хроническом актиническом дерматите препарат. Его основными побочными эффектами являются тошнота и расстройство ЖКТ, возможна лимфопения. У одного пациента при переходе с циклоспорина на мукофенолат развился опоясывающий лишай.

Иммуносупрессивный эффект этих препаратов должен быть оценен с точки зрения предрасположенности к инфекции и возможного риска лимфомы при долговременном применении. Риск и выгоды иммуносупрессии следует рассматривать в каждом отдельном случае, особенно если препарат применяется не по инструкции.

Под редакцией А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти

«Лечение хронического актинического дерматита, ПУВА-терапия, препараты» – статья из раздела Дерматология

Дополнительная информация:

• Диагноз актинического дерматита, диагностические критерии
• Вся информация по этому вопросу