Главная • Библиотека • Кардиология • Лечение инфаркта миокарда тромболитиками, эффективность

Лечение инфаркта миокарда тромболитиками, эффективность

Благодаря успехам лечения больничная летальность при инфаркте миокарда за последние 30 лет значительно снизилась. Лечение инфаркта миокарда направлено прежде всего на раннее восстановление перфузии миокарда, ограничение зоны инфаркта и своевременное устранение осложнений.

Тромболизис

Причиной инфаркта миокарда чаще всего бывает острая тромботическая окклюзия коронарной артерии. Тромболитики способствуют растворению тромба, активируя систему фибринолиза. Согласно крупным исследованиям, тромболитики восстанавливают проходимость артерии через 90 мин после введения у 65-85% больных. Доказано, что тромболизис снижает летальность и быстрее нормализует функцию левого желудочка. Наибольший лечебный эффект достигается при раннем, полном и стойком восстановлении перфузии миокарда.

Тромболитики

Обычно применяют 4 препарата: стрептокиназу, анистреплазу, алтеплазу и ретеплазу. Алтеплазу и стрептокиназу вводят путем непрерывной в/в инфузии, а анистреплазу и ретеплазу - в/в струйно, что упрощает их использование.

Действие всех тромболитиков основано на превращении профермента плазминогена в плазмин - активный фермент, который и растворяет тромб. За счет отличий механизмов действия и фармакокинетики разные тромболитики обладают разным сродством к фибрину. Так, алтеплаза, в отличие от стрептокиназы, действует преимущественно на свежий тромб и мало влияет на системный фибринолиз. Тем не менее основное побочное действие всех тромболитиков (и гепарина, который вводят вместе с ними) - кровотечение.

Признаки успешного тромболизиса - исчезновение боли в груди и ранний пик активности КФК (до 12 ч). При этом часто возникают реперфузионные аритмии, прежде всего ускоренный идиовентрикулярный ритм, который обычно не требует лечения.

Антикоагулянты и антиагреганты

Поддержать проходимость коронарной артерии и снизить риск повторной окклюзии помогают антикоагулянты и антиагреганты. Сразу при поступлении дают аспирин (160-325 мг внутрь), в дальнейшем его назначают 1 раз в сутки. Вместе с алтеплазой и ретеплазой назначают гепарин в/в (в течение 48 ч, для достижения АЧТВ 50-75 с).

Гепарин в/в показан и при использовании стрептокиназы и анистреплазы, если повышен риск тромбоэмболии (при мерцательной аритмии, обширном переднем инфаркте, пристеночном тромбозе левого желудочка). Но если риск тромбоэмболии невелик, то вместе с этими тромболитиками гепарин не назначают.

Эффективность тромболитиков

Эффективность тромболитиков сравнивалась в ряде клинических испытаний. Первое международное "Испытание нескольких схем тромболизиса при инфаркте миокарда" (GUSTO-I) выявило небольшое преимущество алтеплазы перед стрептокиназой. Наиболее эффективной алтеплаза была при переднем инфаркте и при начале лечения в первые 4 ч после появления симптомов. Она чаще вызывала внутричерепные кровоизлияния, но даже с учетом этого помогала чуть лучше, чем стрептокиназа.

Четвертое испытание "Тромболитики при инфаркте миокарда" (TIMI-4) показало, что алтеплаза чаще, чем анистреплаза, позволяет добиться раннего восстановления перфузии миокарда и в большей мере снижает смертность. После появления этих данных анистреплазу стали применять значительно реже.

Согласно третьему "Испытанию нескольких схем тромболизиса при инфаркте миокарда" (GUSTO-III), эффективность ретеплазы и алтеплазы одинакова.

Пожалуй, основной вывод этих исследований состоит в том, что повышение выживаемости требует раннего и стойкого восстановления перфузии. Не так важно, какой тромболитик используется, - важно ввести его как можно раньше. Желательно, чтобы от поступления больного в приемное отделение до начала тромболизиса прошло не более 30 мин.

Проф. Д.Нобель

«Лечение инфаркта миокарда тромболитиками, эффективность» – статья из раздела Кардиология

Дополнительная информация: