Медикаментозное лечение подагры, препараты

Непрерывная колхицинотерапия в малых дозах (1 мг/день) влечет за собой снижение частоты подагрических приступов и рекомендуется особенно при полиартикулярных и субинтрирующих формах подагры. Непрерывное лечение не создает привычки и колхицин сохраняет свою эффективность и в случае острых подагрических приступов у субъектов подвергающихся непрерывному лечению. Рекомендуется производить гематологическое исследование через каждые 6 месяцев, так как колхицин может детерминировать иногда анемию и лейкопению.

Гипоурикемирующие препараты включают вещества, способные снизить урикемию подагрических субъектов до нормальных пределов и приостановить таким образом эволюцию подагры. Гипоурикемпрующие медикаменты делятся на:

1. вещества, повышающие выделение через мочу мочевой кислоты - урикозурические;
2. вещества, снижающие синтез мочевой кислоты (ингибиторы урикосинтеза).

Урикозурические вещества тормозят тубулярную реабсорбцию мочевой кислоты, но не действуют на субъекты с почечной недостаточностью.

Урикозурические препараты, используемые в настоящее время, в основном лечении хронической подагры включают: пробенецид, этбенецид, сулфинпиразон, бензиодарон. В последнее время отмечается, что атромид и дикумарол оказывают и непостоянное урикозурическое действие, полезное в особенности в случае подагриков с ассоциированной хронической коронарной кардиопатией, у которых существует значительная пертурбация сывороточных липопротеинов.

Пробенецид (бенемид) был внедрен в лечение подагры в 1951 г. Пробепецид тормозит почечную тубулярную реабсорбцию урата и увеличивает выделение через мочу мочевой кислоты на 50%. Препарат применяется в виде таблеток 0,25 мг по два раза в день, в течение первой недели, увеличивая дозы на 0,50 мг в неделю, но при условии не превышать 2 г/ день. Медикамент переносится очень хорошо. Иногда могут появляться желудочные и кишечные расстройства, аллергические реакции frash, лихорадка), потения, гипотензия. Рекомендуется исследование почечной функции, так как в тех случаях когда клиренс ниже 30 мл/минут, следует переходить к лечению аллопуринолом. Запрещается одновременное использование аспирина, который мешает урикозурическому действию Пробенецида. Урикозурическое действие одной дозы длится 24 часа.

Этебенецид обладает свойствами близкими пробенециду и как будто дает меньше вторичных эффектов.

Сулфинпиразон (антуран), дериват фенилбутазона, используется как урикозурическое средство с 1958 г. Он применяется в виде таблеток по 100 мг, не превышая дозы 600 мг/день. Урикозурическое действие длится около 8 часов. Препарат кажется действенным в тех случаях, где Пробенецид не оказал желаемого эффекта. Медикамент переносится очень хорошо, лишь совсем редко появляются отрицательные дигестивные и гематологические эффекты. Ассоциирование аспирина и салици-латов противопоказано, так как они блокируют урикозурический эффект.

Бензиодарон (ампливикс) рекомендуется в дозах по 100-300 мг/ день. Это более сильный урикозурический препарат, чем вышеупомянутые; его применение позволяет снижение урикемии ниже 60 мг °/оо. Он очень хорошо переносится и лишь в редких случаях вызывает отрицательные дигестивные эффекты и исключительным образом явления гипо-или гипертиреоидизма (благодаря своему содержанию йода). Бензиодарон может применяться свободно и для больных с почечной недостаточностью.

Бензобромарон (Desuric-Labaz), в таблетках, предписывается в дозах по 100 мг/день (1 тубик). Он действует особенно на уровне почки, тормозя реабсорбцию мочевой кислоты на уровне дистального извитого канальца.

Бензобромарон оказался активным гипоурикемирующим средством даже для больных с почечной недостаточностью, креатиннновый клиренс которых превышает 60 мл/минуту. Вторичные эффекты встречаются редко (Didier и Olmer, 1978).

Урикозурическое лечение представляет тот недостаток, что оно благоприятствует преципитации мочевой кислоты в мочеводных путях, вызывая почечномочеточниковые колики, иногда даже вначале лечения, и у больных, которые не представляли таких явлений до применения урикозурической терапии. Поэтому рекомендуется потребление жидкостей в увеличенном количестве, с тем, чтобы вызывать полиурию в размере 2 л в сутки, а также и добавление 4 г бикарбоната на 1 л выпитой воды. Следовательно, имея в виду тот факт, что урикозурические средства вызывают гиперурикурию - появление почечных колик или рост их частоты - рекомендуется не назначать лечение этими медикаментами подагрикам с мочекислым почечным литиазом.

Терапевтический эффект урикозурических медикаментов исчезает спустя два дня после прекращения лечения.

Тормозители синтеза мочевой кислоты, употребляемые в настоящее время, включают: аллопуринол, тиопуринол (меркапто-пира-золо-пиридин) и оротовую кислоту.

Аллопуринол (Зилорик) самый активный тормозитель синтеза мочевой кислоты. Дозы вариируют от случая к случаю, но вообще рекомендуется начинать лечение с 50 мг (2-3 таблетки в день), перорально, медленно увеличивая дозу до 300-400 мг/день. Этой дозы в 300-400 мг/ день следует достигать после 2-3 недель. С такой схемой лечения урикемия остается ниже 60 мг °/00 и можно избегать острые приступы подагрического артрита. Не рекомендуется превышать дозы 600 мг в день. Аллопуринол не назначается вначале, в качестве первой терапевтической попытки. Рекомендуется совместное сочетание с колхицином. Медикамент очень хорошо переносится, лишь изредка могут появляться вторичные эффекты, как, например: аллергические, кожные явления, дигестивные расстройства, иктер, лейкопения, невриты.

Гипоурикемирующее действие аллопуринола обусловлено его способностью сокращать образование мочевой кислоты посредством торможения ксантии-оксидазы (энзим, превращающий гипоксантин в ксантин, а ксантин в мочевую кислоту), и препятствовать пуриносинтезу de noco посредством еще не уточненного механизма. Снижение урикемии посредством аллопуринола детерминирует сокращение урикурии и таким образом медикамент может использоваться не рискуя способствовать мочекислому литиазу или отягощать существующую почечную недостаточность. Аллопуринол имеет также и противовоспалительное действие.

Аллопуринол и тиопуринол имеют следующие показания:

1. Множественные тофусы различных размеров. Тофусы малых размеров могут рассасываться, более крупные тофусы уменьшаются в результате лечения.
2. Случаи подагры, которые не подаются лечению обычными урико-зурическими препаратами или когда больные не переносят Пробенецид и Сулфинпиразон.
3. Субъекты с значительным сверхпроизводством мочевой кислоты, то есть пациенты подвергаемые режиму лишенному пуринов и элиминирующие более 600 мг мочевого урата в сутки.
4. Мочекислый почечный литиаз (как известно, урикозурическое лечение способно предрасполагать к образованию камней, что возможно таким образом избежать).
5. Подагра с почечной недостаточностью.
6. Уратовая нефропатия, появляющаяся у некоторых больных леченных нммунодепрессивными лекарствами (некоторые лейкемии, лимфо-пролиферативные синдромы).

В отдельных случаях и лишь у больных с почечной недостаточностью аллопуринол детерминирует аллергические кожные явления. Утверждалось, что аллопуринол благоприятствует возникновению исключительно редко встречаемого явления ксантинового литиаза.

За последние годы сообщалось также о появлении кристаллов гипоксантина, ксантина и оксипуринола в мышечных биопсиях больных леченных аллопуринолом, но эти кристаллы не имеют какого-либо клинического значения. Теоретически существует и возможность, чтобы рибонуклеиновая кислота аллопуринола соединялась с нуклеиновыми кислотами леченных больных, но экспериментальной основы для этого предположения не имеется.

Эти недостатки побудили некоторых авторов прервать применение медикамента на группе подагрических субъектов, не представлявших чрезмерного производства мочевой кислоты, признаков почечной недостаточности или прогрессивности болезни. Они заметили быстрый рост уровня мочевой кислоты, который приближался к значениям, существовавшим до начала лечения аллопуринолом у всех субъектов данной группы, причем приступы подагры отмечались в незначительной пропорции и небольшой интенсивности. Эти авторы пришли к выводу, что при несложных формах подагрического артрита аллопуринол можно упразднять даже на длинные периоды без того, чтобы симптомы снова появлялись.

Тиопуринол (меркапто-пиразоло-пиридин), в дозах 250-500 мг/день, имеет гипоурикемирующее действие, приблизительно одинаковое с аллопуринолом. Очевидно этот медикамент ведет главным образом к сокращению пуриносинтеза, и в меньшей мере к торможению ксантиноксидазы.

Оротовая (оротеновая) кислота блокирует фосфорибозилпирофосфатазу и детерминирует понижение урикемии без повышения урикурии. Оротовая кислота оказывает менее сильное гипоурикемирующее действие по сравнению с аллопуринолом и тиопуринолом. Она применяется в дозах 2-5 г/день и переносится очень хорошо.

Урикозурические средства, а также и те, которые тормозят образование мочевой кислоты могут привести к клиническому излечению подагры, однако не устраняют энзимометаболический дефект подагры и по этой причине лечение надо продолжать на неограниченное время. Любая попытка прекратить гипоурикемирующее лечение приводит к быстрому росту мочевой кислоты и подагрические явления возникают снова.

Одновременное применение урикозурических средств и тормозителей синтеза представляет в некоторых случаях настоящее преимущество, а именно: осуществление значительного гипоурикемирующего эффекта при избежании недостатков свойственных этим двум веществам. Так, например, сочетание аллопуринола с дериватом бензофурана детерминировало значительное сокращение урикемии (около 25% первоначального значения), с умеренным ростом уратурии, но ниже критической концентрации, которая может повлечь за собой преципитацию в мочевых путях.

Сочетание пробенсцида или сулфинпиразона с аллопуринолом осуществляет мобилизацию тофусных отложений больших размеров, более резистентных к лечению и большей давности.

Если гипоурикемирующее лекарственное лечение дает ряд благоприятных эффектов, в том числе: снижение урикемии ниже 70 мг °/00, постепенное уменьшение тофусных отложений, улучшение подагрической артропатии (клинически и рентгенологически), смягчение или исчезновение подагрических приступов, оно может иметь и нежелательный эффект, а именно возникновение подагрических приступов, вероятно благодаря растворению уратических отложений в суставах. Этот недостаток более акцентуирован особенно при тофусной подагре, которая, после лечения гипоурикемирующими препаратами представляет иногда резкие приступы, даже если применение этих препаратов сочетается с непрерывной колхицинотерапией.

В итоге, рекомендуется урикозурическое лечение субъектам без почечной недостаточности, без мочекислого литиаза и без гиперурикурии.

Лекарственное лечение тормозящее образование мочевой кислоты показано главным образом при подагре осложненной нефропатией с мочекислым литиазом или даже с почечной недостаточностью.

Испробовалась также уриказа (уриколитический энзим) фунгозного происхождения, с хорошими результатами. Внутривенное иньекцирование 1000-2000 ед. дало отличные результаты с массивным понижением урикемии, уратурии, без изменения ксантинурии, но с ростом аллантоинурии, превращая подагрика в аллантоиноформатора и элиминатора. Действие уриказы длится 48 часов.

Перлингвальные и ректальные препараты неэффективны. Использование в медицинской практике ограничено благодаря необходимости повторного использования внутривенного пути.

Гемодиализ обусловливает при тофусной хронической подагре значительные элиминации мочевой кислоты, с уменьшением тофусов и сокращением частоты острых приступов подагры.

Профессор Шт. Шуцяну

«Медикаментозное лечение подагры, препараты» – статья из раздела Ревматология

Дополнительная информация:

• Рекомендации при подагре, образ жизни, режим питания
• Вся информация по этому вопросу