Лечение цирроза печени, питание, препараты
Режим и лечебные мероприятия у больных циррозом печени определяются этиологическими факторами заболевания, степенью активности и компенсации, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. Режим щадящий, физическую нагрузку ограничивают. При активности и декомпенсации показан постельный режим. Необходимо полное исключение алкогольных напитков, контактов с гепатотоксичными веществами, приема транквилизаторов и снотворных средств. Максимально ограничивают симптоматическую медикаментозную терапию. Не показаны печеночные экстракты, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание.
Назначают полноценное сбалансированное 5-6-разовое питание для лучшего оттока желчи, регулярного стула. Рекомендуют диету в пределах стола №5. При энцефалопатии прием белка уменьшают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации. Поваренную соль ограничивают, при асците назначают бессолевую диету. При задержке жидкости в организме, нарушении кислотно-основного состояния рацион дополняют фруктами и ягодами с повышенным содержанием калия. Благотворное влияние оказывают разгрузочные дни - питание ягодами (клубника, малина - 1,5 кг), фруктами (яблоки - 1,5 кг), творогом (400 г) и молоком (1 л). При зуде и брадикардии уменьшают объемы мясных белков, бобовых продуктов, содержащих триптофан, тирозин, цистин и метионин, которые являются источником образования токсичных метаболитов и аммиака.
Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически назначают комплекс витаминов внутрь.
При циррозе печени средней степени активности рекомендуют препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, которые включают витамины (витамины В6 и В12, кокарбоксилаза, рутин, рибофлавин, аскорбиновая и фолиевая кислота), липоевую кислоту, эссенциале, легалон, карсил. Эссенциале и легалон показаны при отсутствии синдрома холестаза. Эти препараты применяют у больных с субкомпенсированным и декомпен-сированным циррозом, а также у больных с компенсированным процессом при сопутствующих инфекционных заболеваниях, эмоциональных перегрузках. Липоевую кислоту и липамид назначают внутрь по 0,025 г 4 раза в день; курс лечения - 1,5-2 мес. Карсил, легалон и эссенциале принимают по 1-2 капсулы (1 капсула эссенциале форте содержит 300 мг эссенциальных фосфолипидов) 3 раза в день перед едой или во время еды, курс лечения - 30-40 дн.
В декомпенсированной стадии цирроза печени при энцефалопатии, асците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой кислоты или липамида увеличивают до 2-3 г/сут; курс лечения - 60-90 дн. Прием внутрь сочетают с внутримышечными (2-4 мл) или внутривенными инъекциями 2 % раствора липоевой кислоты в течение 10-20 дн. Эссенциале назначают по 2-3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным капельным введением 10-20 мл (1 ампула содержит 1 г эссенциальных фосфолипидов) 2-3 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс комбинированного лечения - от 3 нед. до 2 мес. По мере исчезновения явлений печеночно-клеточной недостаточности переходят к приему только капсул внутрь. Общая продолжительность курса - 3-6 мес. При применении эссенциале могут наблюдаться усиление клинико-биохимических проявлений синдрома холестаза и отмечаться диспепсические расстройства.
При вирусном циррозе печени средней степени активности с наличием сывороточных маркеров HBV, HCV показано применение преднизолона в суточной дозе 30 мг. Выраженная цитопения также является показанием к его назначению. Препарат принимают в утренние часы, учитывая суточный ритм эндогенной секреции стероидов. При положительной динамике через месяц дозу преднизолона постепенно снижают по 2,5 мг каждые 2 нед. Поддерживающую дозу (15-7,5 мг) подбирают индивидуально и принимают 2-3 года. Снижение поддерживающей дозы препарата до полной отмены осуществляют только после достижения стойкой клинической и биохимической ремиссии. Больные с высокой степенью активности и быстропрогрессирующим течением нуждаются в лечении преднизолоном в первоначальной суточной дозе в 40-60 мг. Применение кортикостероидов в декомпенсированной стадии цирроза не показано, так как они способствуют присоединению инфекционных осложнений и сепсиса, изъязвлений желудочно-кишечного тракта, остеопороза, катаболических реакций, приводящих к почечной недостаточности и печеночной энцефалопатии. Им проводят симптоматическое лечение в соответствии с клиническими синдромами, которые формируются в процессе эволюции цирроза.
Лечение больных с асцитом осуществляют на фоне диеты с низким содержанием натрия. Ежедневно определяют диурез (должен составлять не менее 0,5-1 л/сут); часто взвешивают пациентов и проводят лабораторный контроль электролитных показателей. Если ежедневный диурез не превышает 300 мл, назначают мочегонные препараты. Наиболее эффективные диуретики у больных циррозом печени и асцитом - антагонисты альдостерона - альдактон и верошпирон (калийсберегающие средства). Их назначают в дозе 150-200 мг/сут, через 7- 10 дн ее снижают до 100 мг/сут с последующим переходом на поддерживающую (50-75 мг), в такой дозе препарат принимают в течение длительного времени (месяцы, годы). Отсутствие эффекта от приема антагонистов альдостерона - показание к назначению мочегонных тиазидового ряда (лазикс, фуросемид) в дозе 40-80 мг/сут через день. Эффективна комбинация верошпирон - этакриновая кислота (урегит, 25-100 мг вдень), верошпирон - триампур (2-4 таблетки в день), верошпирон-фуросемид (40 мг). Суточный диурез не должен превышать 2,5-3 л во избежание заметного дисбаланса электролитов. С появлением мощных диуретиков парацентез используют реже в связи с возникающей при нем потерей белка и опасностью внесения инфекции. Во избежание развития гипо- или гиперкалиемии при лечении асцита необходим контроль уровня электролитов крови: регулирование его достигается путем изменения соотношения применяемых препаратов. В норме период полувыведения альдактона (спиронолактона) составляет 24 ч. У больных циррозом печени он удлиняется, что служит показанием к дробному приему диуретика.
У больных с асцитом ограничение потребления жидкости не уменьшает массу тела, но доставляет много хлопот как самим больным, так и тем, кто ухаживает за ними. При циррозе печени часто отмечается незначительное снижение уровня натрия в крови, которое переносится больными достаточно хорошо. Однако, если уровень натрия составляет менее 120 мэкв/л, прием жидкости ограничивают. Пациентам с напряженным асцитом, приводящим к нарушению дыхания, появлению болей в животе и чувству раннего насыщения, показан парацентез с эвакуацией большого объема асцитической жидкости. Откачивание до 6-8 л жидкости абсолютно безопасно. Некоторые исследователи предлагают после парацентеза, сопровождающегося эвакуацией большого количества асцитической жидкости, вводить внутривенно альбумин или другие коллоидные растворы (например, декстран, который гораздо дешевле альбумина). К сожалению, после парацентеза асцит, как правило, рецидивирует уже через несколько дней. Наиболее простым, доступным и эффективным способом лечения асцита и детоксикации организма является асцитосорбция с реинфузией асцитической жидкости, которая увеличивает объем плазмы. Предложено наложение перитонеально-венозного клапанного шунта, с помощью которого асцитическая жидкость из брюшной полости поступает в венозное русло. Побочные эффекты операции связаны с токсическим воздействием асцита и быстрым перемещением асцитической жидкости в общий кровоток, что нередко вызывает сердечную недостаточность и пищеводно-желудочные кровотечения.
Вследствие портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода и желудка развиваются гастроэзофагеальные кровотечения, которые нередко приводят к гибели больных, способствуют развитию энцефалопатии и комы. Для борьбы с коллапсом показано срочное переливание адекватного кровопотере количества одногруппной свежезаготовленной крови или прямое переливание крови от донора. Внутривенно капельно вводят 300-500 мл крови со скоростью до 1 л/ч, при продолжающемся кровотечении переливают до 2 л/сут до остановки кровотечения под контролем показателей кислотно-основного состояния и электролитов. При кровопотере более 1 л наряду с переливанием крови показано также применение коллоидных кровезаменителей (гемодез, полидез, полиглюкин, реополиглюкин и др.), которые удобны в ургентной терапии, поскольку не требуют определения группы крови донора и реципиента. Раннее применение плазмозамещающих противошоковых растворов ускоряет выведение больного из угрожающего состояния. Отсутствие крови и плазмозамещающих препаратов - показание для введения солевых растворов: натрия хлорида 0,9 %, раствора Рингера, 5 % раствора глюкозы (500-1000 мл). Одновременно вводят гемостатические препараты: Е-аминокапроновую кислоту по 50-100 мл 5 % раствора 4 раза в сутки, глюконат кальция, викасол 1 % по 2-3 мл внутримышечно, дицинон до 2,5-3 г в сутки, свежезамороженную плазму крови.
Применяют также другие ингибиторы фибринолиза-контрикал, гордокс по 30-40 тыс. ЕД 2 раза в сутки. Для остановки кровотечения применяют желудочную гипотермию, баллонную тампонаду, лазерную коагуляцию места кровотечения, проводят неотложную перевязку или эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен. В желудок вводят назогастральный зонд и срочно промывают желудок ледяной водой порциями по 200 м с ежечасным контролем содержимого желудка. Для предупреждения энцефалопатии и комы удаляют кровь из кишечника с помощью высоких очистительных клизм. Через зонд вводят взвесь неомицина с целью подавления развития микрофлоры. Для предупреждения рецидивов кровотечения назначают р-адреноблокаторы, празозин, клофслин, пропранолол (цсрукал), псривазальнос инъецирование склерозирующих растворов.
Эффективного лечения первичного билиарного цирроза печени нет. Кортикостероиды, не оказывая существенного влияния на течение болезни, замедляют ее прогрессирование. После длительного (годы) лечения преднизолоном наблюдается снижение уровня щелочной фосфатазы, трансаминаз, билирубина, уменьшение зуда, однако наблюдается умеренное прогрессирование остеопороза. D-пеницилламин подавляет воспалительную реакцию соединительной ткани, развитие фиброза, снижает содержание иммуноглобулинов, уровень меди в гепатоцитах. Заметный эффект наблюдается лишь при длительном (1,5-2 года) его применении. Нередко наблюдаемые побочные реакции - тошнота, рвота, протеинурия, цитопения - в ряде случаев препятствуют проведению лечения. При длительном (6 мес.-2 года) приеме урсодеоксихолевой кислоты в дозе 10-15 мг/кг наблюдается улучшение биохимических показателей крови с исчезновением зуда кожи, слабости, анорексии. При упорном зуде применяют холестирамин по 1 чайной ложке 3 раза в день. Дополнительно целесообразно назначение жирорастворимых витаминов A, D, E и K, так как холестирамин препятствует их абсорбции.
К уменьшению зуда приводит применение билигнина - препарата древесины, который селективно адсорбирует и выводит желчные кислоты (по 1 чайной ложке 3 раза в день длительно). Временное облегчение приносит плазмаферез. Проводят трансплантацию печени. При дефиците a1-антитрипсина периодически применяют гепатопротекторы и ингибиторы протеолиза.
Ред. проф. И.Н. Броновец
«Лечение цирроза печени, питание, препараты» – статья из раздела Гепатология
Дополнительная информация:
|
©Эффективная медицина
2004-2024 |