Главная • Библиотека • Гастроэнтерология Лечение острого панкреатита, питание, диета

Лечение острого панкреатита, питание, диета

При подозрении на острый панкреатит необходима быстрейшая госпитализация больного в хирургический стационар. Проводят зондовую эвакуацию из желудка остатков пищи, желудочного сока, которая уменьшает рвотный рефлекс, устраняет источник гуморальной стимуляции секреторной деятельности поджелудочной железы. Назначают голод на двое-трое суток и более, который снимает стимулированную желудочную и панкреатическую секрецию. В это время пациент находится на парентеральном питании. Проводят регулярное - 3-4 раза в сутки - промывание желудка холодными (+4°С) щелочными растворами в течение 2-3 ч, которое способствует охлаждению поджелудочной железы. Во время сеанса охлаждения необходима адекватная нейролептаналгезия для предотвращения ознобов, рвоты, нарушений сердечно-сосудистой деятельности. На живот кладут холод, оказывающий противовоспалительное и противоотечное действие. Назначают антацидные препараты внутрь (алмагель, фосфалюгель, гавискон, гелюсиллак, маалокс, флатугель, гастал, малдрокс, титролак и др.). Через 2-3 дн можно давать некрепкий чай, отвар шиповника. С 3-5-го дня вводят слизистые супы (овсяные, рисовые), кисели, творожное суфле (паста), кефир, простоквашу, жидкие каши (рисовая, гречневая), картофельное пюре, чай с ксилитом или сорбитом, отвар черной смородины. В дальнейшем рацион расширяют за счет белкового омлета, мясного, рыбного, куриного суфле, паровых котлет, подсушенного белого хлеба, но не сухарей, так как они требуют много желудочного сока на смачивание и стимулируют слюноотделение и желудочную секрецию. Показаны отварные протертые овощи (морковь, свекла в виде пюре), яблочное желе, нежирные сорта мяса (говядина, курятина, телятина) и отварная рыба. Питание должно быть дробным - 5 раз в сутки. Пищу следует принимать в теплом виде, так как горячая и холодная пища вызывает спазм сфинктеров, что способствует возникновению боли и скоплению панкреатического сока в протоках поджелудочной железы. Постепенно к 7-10-му дн. болезни переходят на диету № 5п. После перенесенного острого панкреатита надолго исключают жареные блюда, молоко, копчености, соления, маринады, консервы, сало, сливки, сметану, сдобное тесто, приправы, алкоголь, жирное мясо и рыбу, репу, редиску, лук, чеснок, сладкие напитки. Ограничивают мясные и рыбные бульоны, не допускают переедания.

С целью устранения боли внутримышечно вводят 2 мл 50 % раствора анальгина в сочетании с 2-4 мл I % раствора димедрола. Выраженным анальгезируюшим и антиспастическим действием обладает баралгин, применяемый внутримышечно или внутривенно по 5 мл. При тяжелых формах панкреатита назначают 1 мл 2 % раствора промедола совместно с анальгином или 1 мл промедола и 2 мл дроперидола каждые 4-6 ч. В промежутках между введением указанных препаратов вводятся анальгин и димедрол, который потенцирует обезболивающий эффект и оказывает антигистаминное действие. Последнее особенно ценно, так как именно активация гистамином калликреинкининовой системы играет ведущую роль в патогенезе тяжелых форм острого панкреатита. Одновременно с обезболиванием вводят спазмолитические средства для устранения спазма сфинктера Одди и мышц двенадцатиперстной кишки (папаверин, но-шпу, галидор, феникаберан) по 2 мл через 4-6 ч внутримышечно, а также препараты, угнетающие секрецию поджелудочной железы и желудка (атропин, метацин, платифиллин, хлорозил по 1 мл 2 раза в сутки подкожно). При возможности выбора предпочтение отдают метацину и хлорозилу, так как их действие на различные отделы пищеварительного канала практически равно таковому атропина, однако значительно менее выражено побочное влияние. Пожилым больным необходимо введение 20 мл 40 % раствора глюкозы с витамином С, 50-100 мг кокарбоксилазы, 5- 10 мл панангина, 0,5-0,8 мл 0,06 % раствора коргликона. Острое воспаление поджелудочной железы рефлекторно вызывает парез кишечника. Вздутие живота тяжело переносится больными. Поэтому применяют средства, стимулирующие перистальтику, - клизмы, по 1 мл калимина 1-3 раза в сутки, 40-60 мл 1 % раствора натрия хлорида внутривенно. Эффективными средствами, восстанавливающими перистальтику кишечника, являются новокаин (100-200 мл 0,25 % раствора) и сорбит (100-200 мл 20 % раствора), применяемые внутривенно.

Для борьбы с эндогенной интоксикацией используют форсированный диурез по схеме:

I этап: предварительная водная нагрузка - вводят 500 мл 3 % раствора натрия гидрокарбоната и 500-1000 мл раствора Рингера.
II этап: внутривенно струйно вводят 15 % раствор маннитола (1 - 1,5 г/кг массы тела), 0,04 г фуросемида.
III этап: введение раствора электролитов - 1000 мл 5 % раствора глюкозы с добавлением 20 мл 10 % раствора калия хлорида, 50 мл 10 % раствора натрия хлорида, 300 мл 1 % раствора кальция хлорида.
IV этап: введение белковых препаратов или синтетических кровезаменителей (гемодез) до 1000-1500 мл.

Обоснованием применения метода форсированного диуреза является тот факт, что трипсин представляет собой белок с малой молекулярной массой и довольно хорошо выводится почками. Инфузионную терапию осуществляют под контролем АД, центрального венозного давления и числа сердечных сокращений. Известно, что наиболее тяжелые осложнения острого панкреатита - сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность - обусловлены действием биологически активных веществ, объединенных под названием "кинины". Одним из пусковых механизмов калликреинкининовой системы является повышение активности трипсина в крови. С целью угнетения активности трипсина применяют естественные ингибиторы протеаз - контрикал, трасилол, цалол, пантрипин и др. Дозу ингибитора в каждом случае устанавливают индивидуально, в зависимости от тяжести клинической картины. При легкой форме острого панкреатита достаточно введения 40-60 тыс. ЕД. контрикала в сутки, а при тяжелой форме необходимо введение 100 тыс. ЕД. контрикала в сутки. Наилучший эффект оказывает раннее, в первые 6 ч от начала заболевания, применение больших доз ингибиторов. Из синтетических лекарственных препаратов наиболее выраженной способностью угнетать активность трипсина обладают парааминометилбензойная и Е-аминокапроновая кислоты. Парааминометилбензойную кислоту назначают внутривенно по 50 мг в сутки до появления клинического эффекта, Е-аминокап-роновую кислоту вводят в количестве 150 мл 5 % раствора. К препаратам, оказывающим противоферментное и одновременно противовоспалительное действие, относят пентоксил и метилурацил, которые назначают по 0,5-1 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель.

Для восполнения энергозатрат больным острым панкреатитом целесообразно применять 20 % растворы сорбита или фруктозы (10-11 мл/кг), не требующие для утилизации дополнительных доз инсулина и положительно влияющие на моторику пищеварительного канала. Стимуляцию диуреза осуществляют введением дополнительных количеств 10-20 % раствора маннитола (0,25-0,5 г/кг массы тела). Систолическое АД следует поддерживать на уровне не менее 90 мм рт ст. При снижении его ниже указанных цифр увеличивают темп инфузии, в первую очередь за счет переливания коллоидных растворов. Если введение жидкости не приводит к стабилизации АД, назначают стероидные гормоны - 125 мг гидрокортизона или 60 мг и более преднизолона. При тяжелых формах панкреатита билиарной этиологии и выраженной лихорадке (выше 38°С) рекомендуют применять антибиотики: бензилпенициллин по 2 000 000 ЕД. через каждые 4 ч, гентамицина сульфат по 0,24 г в сутки, канамицин по 1-2 г 2 раза в сутки, ампициллин по 6-10 г в сутки, препараты тетрациклинового ряда. В более тяжелых случаях, когда развиваются гнойно-септические осложнения, показаны цефазолин (кефзол), цефалоридин (цепорин) и другие цефалоспорины, которые вводят внутримышечно и внутривенно. При легкой форме панкреатита антибиотики не назначают. С целью подавления экзокринной функции поджелудочной железы и аутолитических процессов в ней применяют антиметаболиты - циклофосфан, фторурацил, фторафур по 12-15 мг/кг массы тела в сутки в 5 % растворе глюкозы в течение 3-5 дн, иногда используют меньшую дозу препаратов - 5 мг/кг массы тела, а также панкреатическую рибонуклеазу.

При неэффективности консервативного лечения панкреатита средней тяжести и тяжелых форм иногда показано хирургическое лечение. Последнее применяют при разлитом перитоните с выраженной интоксикацией, остром деструктивном холецистите, холестатической желтухе, обширном некрозе поджелудочной железы, желудочно-кишечном кровотечении, абсцессе поджелудочной железы, повышении температуры тела выше 38°С, признаках динамической непроходимости и др.

Ред. проф. И.Н. Броновец

«Лечение острого панкреатита, питание, диета» – статья из раздела Гастроэнтерология

Дополнительная информация: