Главная • Библиотека • Кардиология • Вазодилататоры и лечение сердечной недостаточности

Вазодилататоры и лечение сердечной недостаточности

Большую роль в лечении сердечной недостаточности сыграло выявление зависимости насосной функции сердца от посленагрузки. Артериолярные вазодилататоры (например, гидралазин) сдвигают кривую Старлинга вверх и влево, повышая сердечный выброс при минимальном изменении АД.

Препараты, действующие в основном на венозную систему (нитраты), перераспределяют кровь из центральных в периферические сосуды, уменьшая КДД в желудочках. Ингибиторы АПФ оказывают сбалансированное действие на артерии и вены, снижают активность ренин-ангиотензиновой системы и тем самым замедляют прогрессирование сердечной недостаточности.

Благоприятное действие ингибиторов АПФ и других вазодилататоров на нейрогуморальные механизмы, переносимость нагрузки, общее состояние и выживаемость подтверждено в ряде крупных контролируемых испытаний.

Ингибиторы АПФ

Эти препараты препятствуют превращению ангиотензина I в ангиотензин II и благодаря этому оказывают ряд важных гемодинамических и неирогуморальных эффектов. Снижение уровня ангиотензина II в крови вызывает расширение и артерий, и вен и препятствует секреции альдостерона; блокада синтеза ангиотензина II в тканях предотвращает гипертрофию миокарда и кардиосклероз; кроме того, замедленное разрушение брадикинина усиливает синтез простагландинов и окиси азота. Ингибиторы АПФ снижают КДД в обоих желудочках и увеличивают ударный объем и сердечный выброс.

В отсутствие противопоказаний ингибиторы АПФ надо назначать всем, у кого сердечная недостаточность вызвана систолической дисфункцией левого желудочка. Все препараты этой группы (включая каптоприл, эналаприл и лизиноприл) примерно одинаково снижают смертность. Исследование "Влияние лизиноприла на выживаемость при сердечной недостаточности" (ATLAS) выявило преимущество высоких доз перед низкими. Обычно вместе с ингибиторами АПФ дают диуретики, можно сочетать их также с бета-адреноблокаторами и дигоксином. На практике выбор препарата определяется в основном его стоимостью и длительностью действия.

Частые побочные действия ингибиторов АПФ - артериальная гипотония и головокружение, особенно на фоне значительной активации ренин-ангиотензиновой системы (о чем говорит гипонатриемия и выраженный эффект диуретиков). Чтобы избежать падения АД, в первый день ингибиторы АПФ назначают без диуретиков; начинают с небольших доз и повышают их постепенно. Возможно развитие гиперкалиемии, поэтому препараты калия применяют с большой осторожностью. У 5-15% больных возникает сухой кашель - это самая частая причина отмены ингибиторов АПФ. Тяжелые побочные действия включают анурию (особенно при двустороннем стенозе почечных артерий) и отек Квинке. Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности.

Другие вазодилататоры

При непереносимости ингибиторов АПФ назначают гидралазин с изосорбида динитратом, при тяжелой сердечной недостаточности их можно назначить и в дополнение к ингибиторам АПФ.

Расширяя в основном артериолы, гидралазин снижает ОПСС, легочное и почечное сосудистое сопротивление. У больных без кардиомегалии гидралазин вызывает рефлекторную тахикардию, но при сердечной недостаточности такое бывает редко. Лечение гидралазином тоже начинают с небольших доз (10-25 мг внутрь 4 раза в сутки), в течение нескольких дней или недель дозу доводят до 200 мг/сут и более. Побочные эффекты включают приливы, головную боль и желудочно-кишечные нарушения. При длительном лечении часто появляются антинуклеарные антитела, изредка развивается волчаночный синдром (после отмены гидралазина он обычно проходит).

Нитраты расширяют главным образом вены и поэтому снижают КДД в желудочках; они позволяют уменьшить застой в легких, мало влияя на сердечный выброс и АД. При сопутствующей ИБС нитраты уменьшают ишемию миокарда за счет расширения коронарных артерий. Нитроглицерин назначают под язык, в виде пластыря, мази или в/в. Изосорбида динитрат назначают внутрь 3-4 раза в сутки в дозе 10-60 мг; в настоящее время выпускаются и таблетки длительного действия. Чтобы избежать привыкания к нитратам, ежедневно рекомендуют делать перерыв на 8-10 ч. Основные побочные эффекты нитратов - артериальная гипотония, приливы, головная боль.

При непереносимости ингибиторов АПФ иногда назначают блокаторы ангиотензиновых рецепторов, хотя эффективность их пока не доказана. Накапливаются данные в пользу того, что они предотвращают перестройку желудочков и улучшают общее состояние. "Второе испытание лосартана у пожилых" (ELITE II) не выявило его преимуществ перед каптоприлом.

Для лечения стенокардии и артериальной гипертонии к ингибиторам АПФ можно добавить антагонист кальция длительного действия, например амлодипин.

Проф. Д.Нобель

«Вазодилататоры и лечение сердечной недостаточности» – статья из раздела Кардиология

Дополнительная информация: