Главная • Библиотека • Кардиология • Нестабильная стенокардия: причины, лечение

Нестабильная стенокардия: причины, лечение

На протяжении многих лет характер приступов стенокардии может не меняться. Если же приступы становятся более частыми и продолжительными, появляются при меньшей нагрузке и даже в покое, говорят о нестабильной стенокардии.

Ее ведущая причина - осложненная атеросклеротическая бляшка (кровоизлияние в бляшку, ее изъязвление и образование тромба). У одних больных развивается инфаркт миокарда, у других бляшка заживает, и стенокардия снова приобретает стабильное течение.

Нестабильная стенокардия - это неотложное состояние. Необходима госпитализация в блок интенсивной терапии и постельный режим. Во время приступов обычно наблюдаются преходящие изменения сегмента ST, уплощение или инверсия зубца Т; могут появиться симптомы левожелудочковой недостаточности (влажные хрипы в легких, III тон, шум митральной недостаточности).

Лечение нестабильной стенокардии направлено на снижение потребности миокарда в кислороде и повышение коронарного кровотока. Выявляют и устраняют факторы, усугубляющие дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой: гипоксию, анемию, артериальную гипертонию, тиреотоксикоз, тахиаритмии.

Поскольку в патогенезе нестабильной стенокардии велика роль тромбоза, необходимы антиагреганты и антикоагулянты. Показано, что гепарин в/в и аспирин (по отдельности и в сочетании) снижают риск инфаркта миокарда и летальность. Мы назначаем аспирин (160- 325 мг/сут внутрь) сразу при поступлении больного; при непереносимости аспирина можно использовать тиклопидин, его эффективность тоже доказана. В настоящее время мы применяем также гепарин в/в, поддерживая АЧТВ в 2 раза выше контрольного значения. По последним данным, при нестабильной стенокардии низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин) снижает риск инфаркта миокарда и летальность (через 30 дней и через 1 год после госпитализации) даже в большей степени, чем обычный гепарин, хотя и чаще вызывает небольшие кровотечения. Вероятно, в дальнейшем при нестабильной стенокардии низкомолекулярный гепарин будет использоваться шире.

Тромболитики в отсутствие инфаркта миокарда не снижают риск осложнений и летальность.

Важным открытием стали блокаторы гликопротеидных рецепторов IIb/Ша, дополнительно снижающие риск инфаркта миокарда и летальность. Для применения при нестабильной стенокардии одобрены два препарата из этой группы (тирофибан в/в и эптифибатид в/в), третий (абциксимаб) разрешен к применению у больных, которым в ближайшие 24 ч планируется баллонная ангиопластика. Назначая эти препараты, желательно проконсультироваться с кардиологом, поскольку многим больным затем предстоит коронарная ангиография с последующим хирургическим лечением.

При неэффективности медикаментозного лечения показана экстренная коронарная ангиография с последующим коронарным шунтированием или баллонной ангиопластикой. Если возможности для этих вмешательств нет, можно прибегнуть к внутриаортальной баллонной контрпульсации, чтобы улучшить коронарный кровоток и снизить посленагрузку на левый желудочек. За это время больного переводят в лечебное учреждение, где может быть выполнено хирургическое лечение.

Даже когда приступы прекратились, сохраняется угроза того, что они возобновятся и произойдет инфаркт миокарда, поэтому и в этих случаях требуется углубленное обследование. Физически активным больным, у которых при госпитализации была тяжелая стенокардия с признаками распространенной ишемии по данным ЭКГ, перед выпиской проводится плановая коронарная ангиография для решения вопроса о хирургическом лечении. Лишь в некоторых случаях (при незначительных изменениях на ЭКГ, при тяжелых сопутствующих заболеваниях и у пожилых) от этого исследования можно отказаться.

Если через 2-3 дня приступы не возобновляются, переходят на прием препаратов внутрь и понемногу увеличивают физическую нагрузку. Перед выпиской обязательно проводят пробу с физической или фармакологической нагрузкой. Если переносимость нагрузки низкая, проводят коронарную ангиографию, а если высокая - выписывают больного, назначив антиангинальные препараты и аспирин. Дальнейшее лечение зависит от клинической картины.

Впервые выявленную стенокардию напряжения иногда рассматривают как одну из форм нестабильной стенокардии, но если приступы возникают только при нагрузке и быстро проходят в покое или после приема нитроглицерина, то госпитализации и активного лечения обычно не требуется.

Проф. Д.Нобель

«Нестабильная стенокардия: причины, лечение» – статья из раздела Кардиология

Дополнительная информация: